Больные зубы – это, к сожалению, распространенная беда у детей с синдромом Дауна. Кариес у них может возникать очень рано и развиваться довольно быстро. Приходится вести малыша к врачу, а специалистов, имеющих опыт работы с такими пациентами, найти не так-то просто. Жителям Ростова-на-Дону повезло: в их городской стоматологической поликлинике работает Инна Юрьевна Пестрякова, заведующая детским стоматологическим отделением № 4, у которой лечится и наблюдается около 60 маленьких пациентов с синдромом Дауна. Прошлой весной Инна Юрьевна приезжала в Москву на научную конференцию, и мы взяли у нее интервью.
– Инна Юрьевна, как вам удалось получить такой богатый опыт работы с детьми с синдромом Дауна?
– Больше пяти лет назад у меня появился первый пациент с синдромом Дауна – Рома Ш. На тот момент ему было два с половиной года. Сразу стало понятно, что это очень непростой пациент: беглый осмотр выявил множественные кариозные поражения, и при этом, помимо синдрома Дауна, у мальчика имеется сопутствующая отягощенная патология, которая увеличивает риск развития стоматологических заболеваний из-за спастичности челюстных мышц и вялого жевания, усложняет уход за полостью рта в домашних условиях и работу стоматолога.
В результате в тот, первый, раз лечение было проведено под общим обезболиванием. Мальчик довольно хорошо перенес его, однако впоследствии его мама заметила временное замедление темпа общего развития ребенка. Поэтому я рекомендовала регулярно приводить Рому на профилактические осмотры, чтобы мы могли лечить новые кариозные поражения сразу же по их выявлению под местным обезболиванием. Так в дальнейшем и проводилось лечение зубов у Ромы.
Еще после первого визита ко мне мама Ромы поделилась впечатлениями об этом с Надеждой Литвиненко, председателем Ростовской областной общественной организации семей, воспитывающих детей с синдромом Дауна «Лучики добра». Надежда распространила эту информацию среди других родителей, рекомендовала обращаться в нашу поликлинику, и все стали приводить своих детей ко мне.
– А каковы причины различных стоматологических проблем у таких детей?
– Причины раннего детского кариеса, который отличается практически молниеносным течением и часто приводит к повреждению зачатков постоянных зубов, в основном связаны с нарушениями обменных процессов и высокой восприимчивостью к детским болезням, особенно со стороны ЛОР-органов. Также на развитие раннего кариеса у детей с синдромом Дауна влияют неудовлетворительная гигиена полости рта, особенности общесоматического состояния. Сказываются на стоматологическом здоровье и некоторые характерные для таких детей особенности строения полости рта (маленькие размеры коронковой части зубов; маленькая, узкая верхняя челюсть, в связи с чем зубы растут слишком тесно, что затрудняет полноценную гигиену полости рта; открытый прикус, при котором зубы верхней и нижней челюстей не смыкаются в переднем отделе; более позднее и обычно не в том порядке, как у нормативно развивающихся детей, прорезывание зубов; нередкое отсутствие зачатков одного или нескольких постоянных зубов и так далее).
Риск возникновения стоматологических заболеваний увеличивается и по причине пониженной чувствительности рецепторов полости рта: из-за нее дети с синдромом Дауна предпочитают мягкую пищу, поэтому не происходит естественного самоочищения зубов, что, в свою очередь, способствует быстрому образованию обильного зубного налета на всех зубах маленького пациента.
Помимо кариозных поражений у детей с синдромом Дауна повышен риск заболеваний слизистой полости рта. Из-за относительно большого бороздчатого языка, слабых мышц височно-нижнечелюстного сустава, преимущественно ротового типа дыхания часто встречаются стоматиты и гингивиты, которые уже в подростковом возрасте переходят в хронические заболевания пародонта.
– И все же очень часто вопросы стоматологического здоровья детей с синдромом Дауна остаются на заднем плане. Почему?
– Действительно, к сожалению, родители, сталкиваясь с проблемами в развитии своего особого малыша, занимаясь лечением заболеваний других систем и органов, упускают из виду стоматологическое здоровье, а на прием к стоматологу приводят ребенка уже с острой болью. И тогда, чтобы качественно и без стресса для маленького пациента за один раз провести большой объем лечения, приходится делать это под общим обезболиванием. Однако общая анестезия несет определенные риски, которые усугубляются из-за повышенной склонности детей с синдромом Дауна к респираторным инфекциям, высокой вероятности осложнений со стороны сердечно-сосудистой и других систем, возможной атлантоаксиальной нестабильности и атомических особенностей, обусловливающих трудности при применении анестезиологического пособия.
Даже если прямых противопоказаний нет, все равно родители соглашаются на лечение зубов под общей анестезией с большой неохотой, поскольку ее применение может вызвать у ребенка с ментальными особенностями временный «откат» в когнитивном и двигательном развитии, в использовании уже, казалось бы, успешно освоенных навыков и компетенций. Даже применение в анестезиологической практике современного препарата «Севоран» (который, кстати, используется далеко не во всех российских медицинских учреждениях) не гарантирует отсутствие этих нежелательных последствий.
Надо понимать: если ребенку показано стоматологическое лечение под общим обезболиванием, то ему необходимо сделать тщательное обследование перед проведением сложных манипуляций. По нашему глубокому убеждению, лечение детей с синдромом Дауна с применением общей анестезии должно проводиться детским стоматологом только в условиях стационара. В Ростове-на-Дону такой вид медицинской помощи детям по показаниям оказывается (по системе ОМС) в челюстно-лицевом отделении городской больницы № 20.
– Как же обойтись без общего обезболивания? Возможно ли это вообще?
– Моя практика показывает, что это возможно. Главное – выявить кариес вовремя, на начальной стадии. При лечении кариеса с местным обезболиванием я всегда использую только импортные обезболивающие препараты, а все необходимые манипуляции стараюсь проводить как можно быстрее, чтобы меньше подвергать ребенка стрессу. Для этого заранее продумывается план лечения, обговаривается порядок действий с медицинскими сестрами и сопровождающим ребенка взрослым, подготавливаются и наиболее удобным образом раскладываются необходимые препараты, пломбировочный материал и инструменты. Как лечащий врач, я обязательно объясняю маме или папе, которые привели ребенка, на что нужно обратить особое внимание в первые часы после лечения. Например, пока действие обезболивающих препаратов еще не прошло, ребенок может накусать губу, и тогда следует использовать ранозаживляющие растворы для полоскания. Перед тем как отпустить пациента и сопровождающего взрослого домой, я даю свой номер телефона, чтобы в любое время можно было задать возникающие вопросы.
Безусловно, даже при очень хорошем местном обезболивании удержать в стоматологическом кресле пациента с ментальными особенностями можно только при помощи близкого человека, которому он полностью доверяет. Лечение зубов, даже безболезненное, может стать для ребенка стрессогенным фактором. Однако все дети реагируют по-разному, и в нашей поликлинике есть маленькие пациенты с синдромом Дауна, которые ведут себя в стоматологическом кресле гораздо спокойнее, чем их нормативно развивающиеся сверстники. И только родители, при необходимости посоветовавшись с лечащим врачом, могут принять окончательное решение о том, какая будет применяться анестезия. Наша же задача – объяснить им все плюсы и минусы, рассказать, как может проходить стоматологическое лечение с местным обезболиванием и какая помощь при этом от них потребуется. Часто, проанализировав ситуацию, родители сами просят не направлять ребенка на стоматологическое лечение под общим наркозом.
– Вы подчеркнули, что очень важно вовремя выявить стоматологическую проблему. Поэтому в заключение давайте поговорим о профилактике стоматологических заболеваний. Как она организована у вас в поликлинике?
– Каждый маленький пациент должен периодически проходить профилактические осмотры у стоматолога. Так, согласно клиническим рекомендациям комитета по генетике Американской академии педиатрии («Клиническое руководство по охране здоровья при синдроме Дауна»), стоматологический осмотр таких детей надо проводить с 2-летнего возраста каждые 6 месяцев. В России согласно графику специализированного обследования детей с синдромом Дауна детский стоматолог проводит первый осмотр полости рта в полтора года, затем в 2 и далее ежегодно. Мотивируются довольно поздние сроки первого осмотра тем, что прорезывание временных зубов у детей с синдромом Дауна происходит позднее, чем в норме (в 8–12 месяцев и позже). Однако, по нашему мнению, профилактические осмотры нужно начинать гораздо раньше. Благодаря обширной практике, сложившейся в процессе сотрудничества с родительской организацией «Лучики добра», в нашей поликлинике был сформирован алгоритм работы с пациентами с синдромом Дауна. Основываясь на этой практике, главный врач поликлиники Александр Сергеевич Иванов и сотрудники детского стоматологического отделения пришли к выводу, что первый профилактический осмотр ребенка с синдромом Дауна у стоматолога целесообразно проводить в возрасте 11 месяцев.
Как правило, на осмотр ребенка приносит мама. Мы объясняем ей, какие риски для здоровья полости рта существуют у детей с синдромом Дауна, на что необходимо обратить внимание. Мамы малышей с синдромом Дауна часто спрашивают, когда надо начинать чистить зубы ребенку. Анализ анкетирования родителей выявил, что они не имеют информации о регулярной гигиене полости рта и факторах риска возникновения стоматологических заболеваний у детей с синдромом Дауна. В связи с этим они нуждаются в конкретных рекомендациях: начинать чистить зубы детям надо сразу после прорезывания, два раза в день; щетка должна соответствовать возрасту ребенка, иметь мягкую щетину – это важно в связи с повышенным риском травмы зубодесневых сосочков из-за слабого пародонта и набухших десен, часто наблюдающихся у детей с синдромом Дауна. Поскольку у таких детей обычно бывает обильный мягкий зубной налет, который скапливается на всех поверхностях зубов, чистить зубы ребенку надо особенно тщательно. Сначала – внешнюю поверхность, заводя щетку за щеку, а затем, когда ребенок от нажатий щетки на участок в районе сустава начнет непроизвольно разжимать челюсть, достаточно сделать несколько движений по жевательной поверхности зубов. Если у пациента, как это часто бывает у детей с синдромом Дауна, наблюдается скученность зубов, для более тщательной гигиены полости рта желательно применять зубную нить. Если у ребенка, наоборот, есть диастемы, тремы – щели между зубами, следует обратить внимание на то, что в этих случаях для доступа ко всем поверхностям зубов будет достаточно мягкой зубной щетки.
Еще один важный момент – правильный подбор зубной пасты. Например, в нашем ростовском регионе отмечается низкое (0,28 мг/л) содержание фтора в питьевой воде, при оптимальной концентрации 0,7–1,2 мг/л. Фтор необходим для укрепления эмали зубов, поэтому лучше использовать зубную пасту с содержанием фтора 500 ррm (до 2 лет), 1000 ррm (с 2 до 6 лет), 1450 ppm (с 6 лет), 2800 ррm (с 10 лет). Небольшое количество такой зубной пасты (объемом с горошину) не принесет никакого вреда, даже если ребенок ее случайно проглотит.
В заключение первого профилактического осмотра назначается дата следующего визита, учитывая факт, что для сведения к минимуму риска развития кариеса у малыша с синдромом Дауна стоматолог должен осматривать его 1 раз в полгода (при здоровой полости рта), а если ранее уже был выявлен кариес, то 1 раз в 3 месяца.
В шестилетнем возрасте пациенты с синдромом Дауна направляются на ортопантомограмму – дополнительный вид рентгенологического обследования, позволяющий изучить наличие зачатков постоянных зубов у ребенка, оценить состояние всех зубов, их положение, скрытые кариозные полости на контактных поверхностях зубов. Анализ ОПТГ определяет уровень роста зачатков постоянных зубов. Иногда это обследование проводится в более старшем возрасте, если ортопантомограмма не была сделана ранее. Она нужна и родителям, для информации о том, все ли постоянные зубы появятся у их ребенка, и стоматологам, чтобы увидеть наличие кариеса и развитие хронических процессов, заболеваний пародонта (таких, как пародонтит) и уточнить план лечения. При этом стоматологические проблемы ребенка с синдромом Дауна мы не рассматриваем отдельно от других диагнозов, часто сопутствующих синдрому. Это и заболевания сердечно-сосудистой системы, и аутоиммунные заболевания, поражение ЦНС, снижение функции щитовидной железы и других систем. В зависимости от этого мы должны, разрабатывая план стоматологического лечения, стремиться к тому, чтобы уменьшить число детей, направляемых на стоматологическое лечение под общим обезболиванием, хотя, конечно, это не всегда возможно.
Помимо индивидуальных осмотров и приемов, мы ввели в практику проведение совместных профилактических мероприятий. Родители с детьми приглашаются к нам в поликлинику, мы рассказываем им о типичных стоматологических проблемах детей с синдромом Дауна, знакомим их с тем, как правильно ухаживать за полостью рта (учитывая особенности таких пациентов), какую выбрать зубную пасту и щетку, зачем нужна зубная нить и так далее. Чтобы выяснить, насколько хорошо родители усвоили информацию о гигиене полости рта, им предлагается анонимно заполнить анкету с проверочными вопросами.
Пока родители слушают рекомендации врача и заполняют анкеты, дети знакомятся с новым для них местом – стоматологическим креслом, установкой, учатся пользоваться зубной щеткой на специальных моделях зубных рядов. И если в два-три года ребенок, поначалу проявив интерес к этому занятию, быстро бросает щетку, то дети пяти-шести лет уже, как правило, делают это уверенно и осознанно, хотя в домашних условиях мамы должны контролировать этот процесс и в случае необходимости доводить его до конца. Чтобы у детей возникли позитивные ассоциации со стоматологической поликлиникой, им предлагаются различные развлечения: они раскрашивают тематические картинки или смотрят мультфильмы, например, замечательный мультик о стоматологическом здоровье «Доктор Заяц и его защитники».
В заключение таких профилактических мероприятий мы с сотрудниками нашего отделения раздаем гостям подарки. Чаще всего это зубные щетки и зубные пасты, любезно предоставленные производителями средств гигиены. Такие встречи проходят у нас в отделении не только в марте, накануне Международного дня человека с синдромом Дауна, а в течение всего года.
Сотрудничество нашей поликлиники и РОООСВДСД «Лучики добра» продолжается. Мы надеемся, что наш пример покажет другим, что развитие множественного кариеса у детей с синдромом Дауна можно предотвратить, если и медики, и родители будут уделять этой проблеме достаточно внимания: с раннего возраста начинать профилактические осмотры и соблюдать программу индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний, разработанную наблюдающим ребенка детским стоматологом.
.jpg)
