Неинвазивные методы стимуляции слуха и воздействия на работу мозга

Оставлен Администратор

Описание: 

В статье анализируются публикации, касающиеся методов, которые в последнее время возбуждают интерес родителей детей с синдромом Дауна. Эти методы рассматриваются с точки зрения механизмов их воздействия, эффективности и безопасности. Отмечается недостаточная научная проработка вопросов, связанных с последствиями обсуждаемых процедур. Отечественные и зарубежные специалисты призывают родителей быть крайне осторожными, когда они решают, подвергать ли детей этим процедурам.

В последнее время среди родителей детей с синдромом Дауна наблюдается рост интереса к неинвазивным методам воздействия на определенные области головного мозга с целью улучшения различных показателей развития. Как это часто бывает, новые, подкрепленные мощной рекламой средства кажутся нам той «волшебной таблеткой», которая легко и быстро поможет справиться с трудностями и болезнями. Учитывая этот интерес, а также ряд свидетельств о негативных побочных эффектах, мы хотим рассмотреть неинвазивные методы с точки зрения механизмов, эффективности и безопасности их воздействия. При написании статьи мы постарались опираться только на надежные источники и непредвзятые мнения.

Метод Томатиса

Наиболее популярным стал метод нейросенсорной стимуляции слуха, и поэтому мы рассмотрим его первым и более подробно, чем остальные. Он назван именем своего создателя, доктора Альфреда Томатиса. Метод был предложен Томатисом в конце 1950-х — начале 1960-х годов и развивался по мере совершенствования главного его элемента, известного как «электронное ухо».

Слушать и слышать

По словам самого ученого, задача его метода — восстановить качественное слушание. В чем же разница между понятиями «слышать» и «слушать»? Если слышать — пассивный процесс, который происходит рефлекторно, то слушать — процесс активный, с непосредственным участием аналитических зон мозга. В числе прочего это способность выделять нужную информацию из массы услышанного [1]. Слушание объединяет в себе деятельность органов чувств и восприятие.

Немного о звуковых волнах, частотах и открытиях Томатиса

Известно, что человек способен слышать звук в частотном диапазоне от 16 до 20 000 Гц при передаче колебаний по воздуху и до 220 000 Гц при передаче звука по костям черепа. Звуковые волны в частотном диапазоне 300–4000 Гц соответствуют диапазону человеческого голоса.

Здесь уместно сделать небольшое отступление. Некоторые факты биографии Томатиса сыграли в его работе определенную роль. Отец Альфреда был оперным певцом, и темы пения, голоса и связанных с ними сложностей были его сыну близко знакомы. Одно время Томатис работал с певцами, в голосах которых не хватало частот того или иного диапазона. Он обнаружил, что «зоны молчания» в голосах этих певцов точно совпадают с «зонами молчания» на их аудиограммах. Как мы уже упомянули, доктор Томатис разработал аппарат «Электронное ухо», который способен манипулировать звуковыми частотами так, чтобы можно было подобрать характеристики звука к особенностям кривой порога слышимости[1] или наоборот. Он мог обеспечить усиление в области дефицитных частот, чтобы человек слышал так, как слышало бы идеальное ухо. Корректируя слух певца путем его тренировки, суть которой будет описана ниже, Томатис восстанавливал недостающие голосу частоты. Отметим важное утверждение ученого: «Голос может производить только то, что слышит ухо». А значит, ребенок, прежде чем научиться производить те или иные звуки, сначала должен их услышать. В тех случаях, когда человеку трудно расслышать частоты выше 2000 Гц, его голос бывает тусклым и невыразительным. Ему также трудно отличать друг от друга высокочастотные согласные звуки, такие как «с» и «з», «п» и «б», «т» и «д».

Еще одно теоретическое положение Альфреда Томатиса касается «подзарядки мозга» звуками высоких частот. Он показал, что именно такие звуки дают мозгу больший приток энергии. «Подзарядка мозга» осуществляется и высоки­ми частотами собственного голоса человека. Наличие высоких частот в голосе более всего проявляется в его тембре. Звучание голоса определяется основным тоном и дополнительными звуками — обертонами. Чем больше обертонов, тем ярче и красочнее голос. В плохо артикулированном голосе, что характерно для многих детей с синдромом Дауна, обертонов мало, и его звучание снабжает мозг очень небольшой энергией. Это, по утверждению Томатиса, влияет и на мыслительные процессы, и на двигательные функции, отчего страдает осанка, умение сохранять равновесие, моторика и координация. Плохая осанка вредит дыханию, а оно играет очень большую роль в обеспечении хорошего качества речи и в общей живости ума [4]. Как видим, по Томатису все эти процессы взаимосвязаны и взаимозависимы.

Тренировка уха по методу Томатиса

Почему и как нужно тренировать ухо? Подробно эти вопросы разбирает Пол Мэдол (Paul Madaule), директор Центра содействия умению слушать (Канада), в своей статье, посвященной применению метода Томатиса в работе с детьми с синдромом Дауна [7]. По его словам, среднее ухо благодаря работе своих мышц действует как радар, выборочно направляя слух в сторону интересующего нас звука, как и в случае звуков речи, которые мы хотим расслышать. Это активное вовлечение среднего уха — не только первый, но и весьма значимый шаг в процессе переработки слуховой информации. Степень и точность адаптации «слухового радара» во многом определяет качество экспрессивной речи. Внимательное наблюдение нервно­мышечных связей между средним ухом и голосовым аппаратом проливает свет на эти слухо­голосовые связи и объясняет упомянутый выше «эффект Томатиса»: голос может производить только то, что слышит ухо.

В голосообразовании и производстве речи участвуют тройничный и лицевой нервы. Тройничный нерв иннервирует височные и жевательные мышцы, задействованные в процессе закрывания рта. Лицевой нерв иннервирует двубрюшную мышцу, которая участвует в открывании рта, а также в работе мышц губ, играющих существенную роль в артикуляции. Томатис обращает внимание на то, что тройничный нерв иннервирует также мышцу молоточка, напрягающую барабанную перепонку, а лицевой нерв — мышцу стремечка. Эти две мышцы находятся в среднем ухе, и они отвечают за регулирование его работы. Низкий мышечный тонус замедляет движения мышц среднего уха, и, как пишет Мэдол, именно этим, помимо анатомических особенностей, можно объяснить предрасположенность к ушным инфекциям, столь характерную для детей с синдромом Дауна. Эти проблемы, в свою очередь, приводят к дальнейшей дисфункции среднего уха, которая еще больше затрудняет слушание. Тренировка мышц среднего уха может повысить их тонус. Альфред Томатис более 25 лет работал с деть­ ми с синдромом Дауна в Париже. Подобную работу проводит и канадский Центр содействия умению слушать (The Listening Centre). Пол Мэдол, глава этого центра, утверждает, что результаты работы по методу Томатиса с детьми с синдромом Дауна в 70 % случаев можно назвать удовлетворительными.

Как Пол Мэдол определяет механизм воздействия метода Томатиса и качественные результаты его применения

Применение метода Томатиса позволяет физически упражнять мышцы среднего уха. Как это происходит? Звуки музыки претерпевают модификацию, проходя через «Электронное ухо». Это устройство предназначено для создания уникального перцептивного звукового контраста. Оно представляет собой усилитель с двумя каналами, каждый из которых имеет свою систему фильтров: один — для высоких частот, второй — для низких. Переключение с одного канала на другой с помощью электронного вентиля обеспечивает резкий переход от низких частот, которые не требуют от слухового аппарата какой-либо специальной подготовки, к высоким частотам, которые, напротив, требуют от него особенного усилия, что приводит к сокращению и расслаблению мышц. Возвратно­поступательное движение действует как любое хорошее физическое упражнение. Оно повышает уровень активности и живости слуха ребенка, делая его более настроенным на внешние стимулы и более отзывчивым по отношению к ним. Упражнение также улучшает мышечный контроль, осанку и соматогнозис[2].

В рамках программы ребенка также побуждают повторять перед микрофоном слова и предложения, которые он слышит. Его голос, проходя через «Электронное ухо», обрабатывается и модифицируется и по цепи обратной связи через наушники поступает к его ушам. Он слушает себя, и это способствует более точному контролю голосообразования, артикуляции, интонации и ритма.

Метод Томатиса, как уже было сказано, позволяет снабжать ухо и мозг «заряжающими звуками». Это происходит путем передачи через наушники модифицированной скрипичной музыки Моцарта, из которой «Электронное ухо» отфильтровывает низкие и средние частоты и уплотняет диапазон высоких частот.

О других результатах воздействия метода Томатиса на людей с синдромом Дауна Мэдол сообщает следующее: чаще всего у них наблюдается быстрое улучшение способности закрывать рот, и тогда язык перестает высовываться, слюнотечение останавливается. Артикуляция становится более четкой, а речь — более разборчивой. Улучшаются способность конструировать фразы и предложения, координация, чувство времени и пространства.

В центре, руководимом Полом Мэдолом, как и в большинстве других подобных организаций, действующих в разных странах, применяется одна из наиболее известных в настоящее время программ — The Listening Program (TLP). Разработчиком и производителем всей необходимой для ее реализации электронной аппаратуры является компания Advanced Brain Technologies (ABT). Эта программа и ее варианты применяются в работе с детьми и взрослыми, имеющими самые разные проблемы. Следует заметить, однако, что о широком распространении научно-практических центров, подобных организации, руководимой Мэдолом, в настоящее время говорить не приходится. Но ученые и специалисты, заинтересованные в использовании The Listening Program, предпринимают попытки оценить ее действенность. Спектр показателей, на которые нацелены их исследования, широк и разнообразен. Поэтому имеет смысл обратиться к исследованиям эффективности метода Томатиса, тщательно отобранным и проанализированным американскими учеными Садако Варгас (Sadako Vargas) и Джеем Р. Лакером (Jay R. Lucker) [9].

Обобщенные количественные результаты исследований эффективности The Listening Program

Целью анализа Варгас и Лакера было выявление результатов воздействия метода Томатиса, которые они определяют величиной эффекта, и представление собственных соображений относительно будущих исследований.

При отборе исследований для своего анализа авторы статьи обратили внимание на следующие немаловажные обстоятельства:

  1. большинство работ носят характер поисковых (или разведочных) исследований, в которых используются схемы, предполагающие работу с одной группой, небольшую выборку, формируемую на основе доступных для исследования респондентов, а также проведение предвари­тельного теста и теста по окончании терапии;
  2. все отобранные для анализа работы публиковались на сайте компании Advanced Brain Technologies (ABT) в разделе «Научные исследования». Вследствие того,  что АВТ — производитель программы, использование статей, опубликованных на его сайте, может представлять риск пред­взятости;
  3. материалов на эту тему в солидных рецензируемых научных журналах очень мало.

Всего Варгас и Лакер рассмотрели 9 исследований, в которых принимали участие дети и взрослые с расстройствами аутистического спектра, с синдромом Дауна, трудностями в учебе, СДВГ, синдромом Ретта, апраксией, ДЦП, артритом и инсультом. Авторами подвергшихся анализу работ были специалисты, работающие в разных областях, и нацелены они были на оценку разных показателей[3].

Все 9 исследований дали положительные результаты. Варгас и Лакер указывают, что среднее значение величины эффекта[4] по всем исследованиям составило 0,41. Общий разброс ее значений — от 0,23 до 1,28. В двух случаях эта величина оказалась значительно выше, чем в остальных. В одном из них (1,19) участниками были дети с аутизмом. Анализировалось улучшение переработки слуховой информации. В другом исследовании (1,28) участвовали дети, плохо успевающие в школе, и здесь авторы оценивали улучшение академической успеваемости.

Варгас и Лакер указывают на необходимость проведения дальнейших хорошо спланированных, контролируемых научных работ, использующих методы двойного слепого исследования и контрольные группы.

Побочные действия и осложнения

Нам необходимо коснуться очень важной темы — темы безопасности. Приведем наблюдения невролога, руководителя Клиники лечения ДЦП и ЗПРР Е. А. Мельниковой (г. Москва). В этом медицинском центре освоен и не пер­вый год используется метод Томатиса. Мельникова считает своим долгом предупредить потенциальных клиентов:

«Если неправильно подобрать программу, то обязательно будут осложнения: психомоторное возбуждение, агрессия или аутоагрессия. Причем они могут возникнуть в середине курса. Кроме того (но реже) бывает головокружение, ночной энурез и каломазание. Очень осторожно нужно подходить к прослушиванию предлагаемых треков детям с эпилепсией и наличием судорожной готовности. При неправильном выборе музыкальных треков возможно появление или учащение приступов. В Европе перед курсом ребенок обязательно проходит тестирование у нейропсихолога. Хочется предостеречь родителей от шарлатанов и “а­ля­Томатисов”. Если используются старые, иногда списанные приборы (а не дорогостоящее специальное оборудование), то ваши дети не будут застрахованы от осложнений и никогда не получат нужного лечебного эффекта» [1].

Несколько слов в заключение

Итак, мы рассмотрели теоретические аспекты механизма воздействия метода Томатиса на работу уха и областей мозга, отвечающих за различные функции. Эффективность метода, как следует из рассмотренных источников, под­лежит дальнейшему, более тщательному исследованию независимыми учеными, не связанными с единственной на сегодня крупной компанией — производителем программ нейросенсорной стимуляции слуха. Безопасность его также остается под вопросом.

Самый важный вывод, который можно сделать в отношении безопасности таких программ, — это повышенная вероятность появления судорожных приступов во время терапии, ведь известно, что от 5 до 10 % людей с синдромом Дауна страдают эпилепсией. А это значит, что необходимо проявлять максимум осторожности при решении вопроса, обращаться ли в соответствующее учреждение для прохождения программы стимуляции слуха по методу Томатиса.

Транскраниальная микрополяризация и биологическая обратная связь

Помимо метода нейросенсорной стимуляции слуха, в мировой практике применяются и другие методы нейротерапии, в том числе транскраниальная микрополяризация и биологическая обратная связь. Коротко рассмотрим каждую из них с точки зрения их применимости и безопасности по отношению к людям с синдромом Дауна.

Транскраниальная микрополяризация

Это сравнительно молодая терапия. В своей современной форме она была впервые описана на пороге нынешнего тысячелетия. В США и Западной Европе этот метод используется довольно активно, хотя пока не является официально одобренным и имеет статус экспериментального.

В чем его суть? Транскраниальная микрополяризация — это воздействие слабым постоянным электрическим током величиной 1–2 мА на клетки коры головного мозга. Использующаяся для этого аппаратура может иметь два или более электродов. Электроды прикрепляются к коже головы в местах, которые определяются зоной, подлежащей воз­ действию. Анодная стимуляция оказывает возбуждающее действие на соответствующую зону коры головного мозга, а катодная стимуляция, при которой ток течет в противоположном направлении, — тормозящее действие.

Транскраниальная микрополяризация применяется при лечении пациентов, перенесших инсульт, с целью восстановления определенных двигательных функций, а при воздействии на речевую зону — для улучшения речи. Она используется также в работе с больными, страдающими такими психическими заболеваниями, как депрессия, маниакально­ депрессивный психоз, шизофрения, обсессивно­компульсивное расстройство. Большинство исследований эффективности этого метода проводилось при участии взрослых людей. Тем не менее есть свидетельства эффективности транскраниальной микрополяризации в случаях работы с детьми с ДЦП, СДВГ или с поведенческими проблемами. Материалов, посвященных использованию этого метода по отношению к детям с синдромом Дауна, почти нет, может быть, за небольшим исключением. Одно из таких исключений — протокол проведения кинезиотерапевтических занятий по развитию умения тянуться к предмету и хватать его, опубликованный группой бразильских ученых. Он предусматривает применение транскраниальной микрополяризации наряду с педагогическими методами, использующими виртуальную реальность [6]. Авторы этого тщательно спланированного протокола уделяют внимание и вопросам безопасности. Они указывают, что в конце каждой сессии с помощью опрос­ников для детей и в начале каждой следующей сессии путем опроса родителей должны оцениваться возможные побочные эффекты. К ним авторы относят появление головной боли, ощущение ожога, покраснение кожи в местах прикрепления электродов, бессонницу, трудности с концентрацией внима­ния и колебания настроения.

Отметим еще одну публикацию, целиком посвященную вопросам безопасности этого метода.

Японские ученые Х. Мацумото (H. Matsumoto) и Ё. Угава (Yo. Ugawa) в 2017 году опубликовали обзор литературы, касающейся безопасности использования транскраниаль­ ной микрополяризации [8]. Одна из их целей — предоставить полезную информацию разработчикам руководства по безопасности применения этого метода. В настоящее время такого руководства нет. Согласно проанализированным авторами источникам, большинство негативных побочных эффектов обычно выражены слабо и исчезают вскоре после стимуляции. Однако некоторые из них бывают довольно устойчивыми и дают о себе знать и позже. Чаще всего это кожное поражение наподобие ожога. У пациентов, страдающих депрессией, может развиваться мания или более легкая ее форма — гипомания. Мацумото и Угава упоминают также публикацию, в которой говорится о случае эпилептического припадка у четырехлетнего ребенка после обсуждаемой процедуры [5]. Что касается противопоказаний к использованию обсуждаемого метода, то к ним относятся, в частности, врожденные проблемы с сердечно­-сосудистой системой, параллельный прием сильнодействующих психотропных препаратов и процедуры типа иглоукалывания и мышечной электростимуляции.

Приведем также мнение отечественного врача­ невролога, директора по внедрению новых технологий группы неврологических клиник «Прогноз» И. О. Ефимова из Санкт­Петербурга о негативных моментах, которые нередко подстерегают пациентов. Отмечая важность точного индивидуального подбора протокола, педантичного следования ему и использования качественной аппаратуры, он говорит: «К сожалению, во многих медицинских центрах проблемы и с тем, и с другим. Прибор стоит 100 000 рублей (а качественный — не менее 10 000 долларов, но к этому мало кто стремится). При этом протоколы лечения используют стандартные, из методички. Как правило, берут оттуда первые два и ставят всем пациентам без разбора. И, казалось бы, при минимальных затратах стоимость терапии для пациентов должна быть невысокой, но с родителей берут огромные деньги — по две­три, а то и четыре и более тысяч за 15­минутный сеанс» (цит. по [3]).

Биологическая обратная связь

Еще один метод нейротерапии — использование биологической обратной связи (БОС). Этот метод лечения и реабилитации основан на развитии у пациента навыков самоконтроля и саморегуляции различных функций организма. Он применяется при лечении как психологических проблем и психических заболеваний (хронического стресса, депрессии, тревожных расстройств, нарушения сна, фобий, неврозов, синдрома хронической усталости), так и психосоматических явлений (головных болей, гипертонии, бронхиальной астмы, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, нарушений мышечной регуляции и др.). Оборудование для БОС­терапии — это аппарат с сенсорными датчиками и программное обеспечение. Датчики регистрируют частоту пульса и дыхания, мозговые сигналы и биоэлектрическую активность мышц. Информация о работе сердечно­сосудистой, двигательной, центральной и вегетативной нервной системы в нормальном состоянии и при имеющихся отклонениях поступает в реальном времени. Полученные сигналы отправляются в преобразователь, который в доступной форме — в виде изображения или звука — выводит их на монитор. Образуется так называемое физиологическое зеркало, позволяющее пациенту управлять некоторыми функциями организма. Человек видит и слышит, как действует его организм, и при помощи специальных приемов волевыми усилиями, сознательно корректирует работу собственного тела.

К противопоказаниям специалисты относят:

  • возраст младше 5 лет;
  • нарушения интеллекта, внимания, памяти;
  • отдельные виды эпилепсии;
  • соматические и эндокринные заболевания в стадии обострения;
  • психопатии, расстройства личности [2].

Использование этого метода применительно к детям с синдромом Дауна в литературе не отмечено.

Из проведенного анализа публикаций следует, что, поскольку речь идет о методах, оказывающих воздействие на головной мозг, их использование должно осуществляться только в сертифицированных, лицензированных для данного вида деятельности клиниках сертифицированными специалистами на сертифицированной аппаратуре. Воздействие на головной мозг по силе, последствиям и необратимости можно сравнить с оперативным вмешательством, поэтому, как и при принятии решения об операции, необходимо руко­ водствоваться здравым смыслом, научно обоснованными и подтвержденными данными.

Нам также представляется важным привести мнение одного из самых известных в мире специалистов по синдрому Дауна, директора научно­исследовательских программ Международного фонда содействия образованию детей с синдромом Дауна профессора Сью Бакли. Она пишет:

«Я не располагаю убедительными доказательствами того, что перечисленные методы приносят пользу детям или взрослым с синдромом Дауна. Возможно, при соблюдении мер предосторожности метод нейросенсорной стимуляции слуха не наносит ощутимого вреда, но, на мой взгляд, это все­таки напрасная трата денег. Стимуляция методом транскраниальной микрополяризации развивающемуся мозгу потенциально вредна. Обычно этот метод используется для реабилитации больных, перенесших инсульт. Есть определенные свиде­ тельства того, что биологическая обратная связь способна помочь некоторым детям с СДВГ или аутизмом. Она может улучшить внимание и снизить гиперактивность, но я не виде­ла исследований, в которых участвовали бы дети с синдромом Дауна, и я бы с большим сомнением отнеслась к возможности ее эффективного использования в этих случаях. Развитию ребенка с синдромом Дауна помогает обучение конкретным умениям, которые в силу известных причин даются ему с трудом. Так, если вы хотите улучшить внятность его речи, вы работаете над речью, если хотите усовершенствовать его язык, вы помогаете ему расширить словарный запас и освоить грамматический строй. Если вы стремитесь помочь ему лучше выполнять те или иные движения, вы отрабатываете эти движения. В целом научные исследования говорят нам, что наши дети учатся не по­иному, а с задержкой. В каждой области развития они продвигаются вперед теми же путями, что и другие дети, только медленнее».

Литература

  1. Мельникова Е. А. Правда о Томатисе — взгляд невролога. URL: http://sprauting.ru/pravda­o­tomatise­vzglyad­nevrologa/
  2. Противопоказания к БОС терапии // БОС эксперт. URL: http://biofeedback.expert/protivopokazaniya.html
  3. Солодовникова М. Хорошо бы малышу «поджечь голову»: правда и мифы о микрополяризации. URL: https://www. miloserdie.ru/article/horosho­by­malyshu­podzhech­golovu­ pravda­i­mify­o­mikropolyarizatsii/
  4. Campbell D. Listening, the Ear, and Development. URL: http://archive.education.jhu.edu/PD/newhorizons/Exceptional%20Learners/ADD%20ADHD/Articles/Listening/index.html
  5. Ekici B. Transcranial Direct Current Stimulation­Induced Seizure: Analysis of a Case // Clinical EEG and Neuroscience. 2015. Vol. 46, № 2. P. 169. URL: https://search.proquest.com/ openview/ca318a1bc3fe57991a6d8d44cb79af17/1.pdf?pq­ origsite=gscholar&cbl=39840
  6. Lopes J. B. P. et al. Protocol study for a randomised, controlled, double­blind, clinical trial involving virtual reality and anodal transcranial direct current stimulation for the improvement of upper limb motor function in children with Down syndrome // BMJ Open. 2017. Vol. 7, № 8. URL: https://bmjopen.bmj.com/content/7/8/e016260. doi:10.1136/bmjopen­2017­016260.
  7. Madaule P. Down’s Syndrome: Becoming Just One of the Kids. URL: https://www.listeningcentre.com/articles/downs-syndrome-becoming-just-one-of-the-kids
  8. Matsumoto H., Ugawa Yo. Adverse events of tDCS and tACS: A review // Clinical Neurophysiology Practice. 2017. Vol. 2. 19–25. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2467981X16300233
  9. Vargas S., Lucker J. R. A Quantitative Summary of The Listening Program (TLP) Efficacy Studies: What Areas Were Found to Improve by TLP Intervention? // Occupational Therapy International. 2016. Vol. 23, № 2. P. 206–217. URL: https:// onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/oti.1425

[1] Кривая порога слышимости — график зависимости интенсивности звука, способного создать слуховое ощущение, от частоты этого звука.

[2] Соматогнозис — восприятие человеком схемы своего тела как некоей целостности.

[3] Метод Томатиса предполагает глобальное воздействие на мозг — на те его области, которые управляют исполнительными функциями, речью, переработкой слуховой информации, социальной и эмоциональной регуляцией, снижением стресса, координацией движений и творческим самовыражением.

[4] Величина эффекта (англ. effect size) — показатель, характеризующий силу экспериментального воздействия, т. е. влияния независимой переменной на зависимую. Одним из способов оценки В. э. служит показатель d, который определяется как разность между двумя средними значениями (напр., для экспериментального и контрольного условий), деленная на общее стандартное отклонение. Примерные оценки: менее 0,2 — слабый эффект, ок. 0,5 — средний и более 0,8 — сильный эффект.