Проблема ожирения у пациентов с синдромом Дауна: распространенность, причины, профилактика

Оставлен Администратор

Описание: 

У детей и взрослых с синдромом Дауна очень высока вероятность избыточного веса и ожирения. Среди причин называют мышечную гипотонию, гиподинамию и нарушения пищевого поведения. Осложнениями этого заболевания могут быть гиперинсулинемия, дислипидемия и ортопедические нарушения. Особую тревогу внушает то, что ожирение способствует возникновению обструктивного апноэ во сне. Авторы статьи приводят рекомендации по питанию и дневное меню для разных возрастных групп.

Результаты множества проведенных ранее исследований сообщают о высокой распространенности избыточной массы тела и ожирения у детей и взрослых с синдромом Дауна (далее СД). По данным разных авторов, частота ожирения у них варьирует между 23 и 70 % [1]. В исследовании, проведенном в США в 2016 году, ожирение выявлено у 47,8 % детей с СД (индекс массы тела (ИМТ) 95 цент. соответствующего возраста) против 12,1 % в общей популяции (P < 0,0001) [2]. Всего в это исследование было включено 303 ребенка с СД в возрасте 2–18 лет. У девочек ожирение встречалось несколько чаще, чем у мальчиков (см. рис.). Возраст начала формирования избыточной массы тела составил 2–3 года.

Вероятно, к возникновению ожирения у детей и взрослых с СД предрасполагают мышечная гипотония, гиподинамия и нарушения пищевого поведения, обусловленные интеллектуальным дефицитом. Проблема ожирения у пациентов с СД оказывается более серьезной, чем может показаться на первый взгляд, поскольку не только является эстетическим проявлением, но и влечет за собой значимые нарушения соматического здоровья. Так, ученые приходят к выводу о том, что возникновение обструктивного апноэ во сне (ОАС), а также эффективность его оперативного лечения у пациентов с СД в большей степени зависят от ожирения, чем от степени увеличения аденоидов и миндалин. ОАС, в свою очередь, может приводить к трудностям обучения, поведенческим расстройствам, развитию легочной и артериальной гипертензии и даже к внезапной смерти. В ретроспективном исследовании Базиль (Basil) с соавторами обнаружил высокую (74 %) распространенность ОАС у подростков с СД, страдающих ожирением [2].

Другими осложнениями, возникающими при ожирении, безусловно, являются гиперинсулинемия, дислипидемия и ортопедические нарушения.

В связи с этим Американская академия педиатрии в рекомендациях по оказанию медицинской помощи пациентам с СД [3] делает акцент на повышенном риске избыточной массы у таких пациентов и целесообразности профилактических мероприятий против ожирения начиная с 2­летнего возраста. Однако в целом эти рекомендации носят общий характер и предлагают лишь проведение мониторинга показателей физического развития в сравнении их со специализированными центильными графиками, а также консультации диетолога и организацию достаточной физической активности пациентов.

В последние годы врачи обратили внимание на недостаток масштабных исследований ожирения при СД, дополненных популяционными особенностями, с тем чтобы подробно описать педиатрический профиль формирования избыточной массы тела у пациентов с трисомией по 21­й паре хромосом: возраст начала, предрасполагающие факторы, осложнения и другие важные аспекты. Многие работы основаны на небольших выборках и не могут считаться репрезентативными.

Для оценки влияния на развитие ожирения у детей с СД были проведены работы по анализу таких факторов, как концентрация лептина в крови, физическая активность, сопутствующие заболевания, а также диетарные особенности и привычки.

Лептин — это гормон, продуцирующийся жировой тканью. Он помогает регулировать энергетический баланс, подавляя аппетит. Снижение уровня лептина в крови может стать причиной развития ожирения. Однако исследования показывают у детей с СД с ожирением высокий уровень этого гормона. Такие результаты, возможно, связаны с развитием резистентности к этому гормону у людей с СД [4]. Мэг (Magge) и ее соавторы выявили у детей с СД более высокий уровень лептина плазмы крови, чем у их братьев и сестер без трисомии по 21­й паре хромосом (после корректировки показателей по полу, возрасту и расовой принадлежности) [5]. Гебали (Gebali) и коллеги также обнаружили более высокий уровень лептина у пациентов с СД в сравнении с пациентами без синдрома (20,3 ± 8,1 нг/мл и 5,2 ± 2,05 нг/мл соответственно). Таким образом, механизм резистентности к лептину может играть роль в развитии ожирения у детей с СД, поскольку повышение у них частоты обоих факторов (распространенности ожирения и концентрации лептина в крови) отмечено большинством исследователей.

Физическая активность влияет на энергетический баланс, и ее снижение может стать потенциальной причиной избы­ точной массы тела или ожирения у подростков с СД [6]. Этот фактор должен оказывать влияние на показатели индекса массы тела, особенно в периоды активного роста ребенка. Однако исследование, проведенное испанскими учеными в 2015 году, не показало значимой корреляции между ИМТ и уровнем физический активности [7]. В группу исследования вошло 100 подростков с СД в возрасте 11–20 лет. Это исследование и некоторые другие отличаются немногочисленностью выборок, поэтому их результаты сложно интерпретировать однозначно и считать репрезентативными. Тем не менее очевидно, что физическая активность может быть важным компонентом мероприятий, улучшающих показатели состава тела.

Некоторые исследователи изучали риск ожирения у детей с СД, имеющих сопутствующие заболевания, особенно тире­ оидные нарушения и пороки сердца. В одном исследовании не отмечено никаких связей ожирения с гипотиреозом и пороками сердца [8], однако другое исследование показало снижение ИМТ после назначения тироксина детям с СД с гипотиреозом, а также более высокие показатели ИМТ у детей с пороком сердца в сравнении с детьми без порока [9]. К тому же в литературе достаточно много сообщений о влиянии пороков сердца и нарушений щитовидной железы на значение ИМТ в общей популяции.

Исследователи выявили взаимосвязь между ожирением и рационом, характеризующимся преобладанием энергетически богатой и бедной нутриентами пищи у людей в общей популяции [10]. Подобных исследований среди детей с СД не проводилось. Можно предположить, что вклад диетарных нарушений в формирование ожирения достаточно высок и рекомендации по их профилактике для детей с СД не будут отличаться от таковых для детей без трисомии 21.

До настоящего времени не разработано специфической диеты для больных с СД. Основные принципы диетологической коррекции заключаются в снижении энергетической ценности рациона питания и достижении отрицательного энергетического баланса. Оптимальным является назначение гипокалорийной диеты на срок от 6 до 12 месяцев. Данная диета является наиболее сбалансированной по всем пищевым веществам и практически не имеет противопоказаний [11]. Снижение калорийности рациона проводится прежде всего за счет уменьшения содержания углеводов, в меньшей степени — жиров, а квота белка в диете соответствует воз­растной норме [12]. В связи с необходимостью многолетнего соблюдения рекомендаций применяется нормокалорийная диета, в которой редуцировано количество углеводов и жиров, количество белка соответствует возрастной норме или несколько превышает норму. Высокая эффективность диеты достигается за счет персонификации рациона питания, включающей индивидуальные пищевые предпочтения, наличие сопутствующей патологии, показатели пищевого статуса. При назначении диеты детям, имеющим ожирение и избыточную массу тела, необходимо руководствоваться следующими принципами:

1. Одним из важнейших принципов диеты является дробный режим питания (до 5–6 раз в день), включающий 3 основных приема пищи и 2–3 перекуса (они могут состоять из кисломолочных продуктов 1–2,5 % жирно­ сти, без добавления сахара, хлебцы 1–2 шт., свежее (печеное) яблоко или ягоды (150 г), перед сном — только кисломолочный напиток). Доказано, что редкие приемы пищи способствуют нарушению липидного обмена и приводят к гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии, накоплению жировой ткани и появлению избыточной массы тела. Основная калорийность пищевого рациона приходится на первую половину дня в связи с тем, что в это время преобладают процессы липолиза, а во второй половине — липогенеза, по этой причине на ужин не рекомендованы мясные и жирные блюда [13]. Ужин белково­овощной (исключение крупяного гарнира, картофеля, макаронных изделий), не позднее чем за 4 часа до сна.

2. Разнообразное и сбалансированное питание (белки — 15 %, жиры — 25–30 %, углеводы — 55–60 %), включающее все основные группы продуктов. Правильное распределение калорийности в течение суток: 25 % — завтрак, 10 % — второй завтрак, 35 % — обед, 10 % — полдник, 20 % — ужин.

Рекомендуемые продукты:

  • мясо нежирных сортов (говядина, телятина, кролик);
  • птица нежирных сортов (курица, индейка — грудка, без кожи);
  • рыба нежирных сортов (треска, судак, навага, хек, окунь, ледяная, пикша, камбала);
  • морепродукты (кальмары, гребешки, мидии);
  • яйца (не более 4 в неделю);
  • молочные и кисломолочные продукты пониженной жирности (молоко 2,5 %, кефир 1,5–2,5 %, сметана 10–15 %, йогурт 2–3,2 %, творог не более 9 %);
  • овощи (ограничить картофель, свеклу);
  • фрукты (ограничить бананы, виноград, хурму);
  • ягоды;
  • напитки без сахара — компоты, отвары, настои, чаи.

 

Продукты, требующие ограничения:

  • блюда из круп — 3–4 раза в неделю, вес порции до 130 г, не позже 16.00;
  • блюда из макаронных изделий — не чаще 2 раз в неделю, вес порции до 100 г, до 16.00;
  • картофель — 1 раз в неделю, вес порции до 150 г;
  • рыба жирных сортов (семга, форель, скумбрия) — не чаще 2 раз в неделю, вес порции до 40 г;
  • орехи, семечки — не более 20 г, не чаще 1 раза в неделю;
  • масло растительное — не более 1 столовой ложки в день на все блюда;
  • масло сливочное — не более 5 г в день, 1–2 раза в неделю,
  • сладости (зефир, пастила, мармелад, горький шоколад) — до 30 г, до 12.00;
  • количество сахара — не более 20 г/сутки, включая сахар, добавленный в сладкие, молочные, хлебобулочные изделия.

 

Продукты, требующие исключения из рациона:

  • все жареные блюда, панировка, соусы, подливы;
  • мясо, птица жирных сортов (баранина, свинина, домашний гусь, утка);
  • колбасные изделия (сосиски, сардельки и т. п.), мясные копчености, субпродукты (за исключением говяжьего языка);
  • сладкие молочные изделия;
  • соки промышленного производства, сладкие газированные напитки, сладкий чай промышленного производства;
  • хлебобулочные изделия (сдоба, выпечка).

3. Кулинарная обработка: варка в воде и на пару, тушение, запекание, гриль. Исключается жарка и панировка. Первые блюда — овощные, на мясном бульоне — 1–2 раза в неделю. Рекомендуется готовить без соли, солить в тарелке перед употреблением (суточное потребление соли не должно превышать 5 г). Салаты, отварные овощи, блюда из круп предварительно не заправляются, масло или другие заправки добавляются в тарелку в том количестве, которое указывается в рационе.

Ниже представлены примерные рационы для детей с ожирением разных возрастных категорий.

Безусловно, проблема ожирения у пациентов с СД требует комплексного и в то же время персонального подхода, а профилактические меры должны приниматься уже с раннего возраста с учетом индивидуальных предпочтений каждого ребенка.

Примерное меню при гипокалорийной диете для детей 3–7 лет

Наименование блюда

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

 

1-й завтрак

 

 

60

 

 

5,95

 

 

5,56

 

 

1,69

1. Омлет натуральный паровой

2. Каша из крупы «Геркулес» молочная

 

 

 

 

вязкая с сахаром и сливочным маслом

160 (155/5)

5,55

7,28

27,8

3. Чай

200

2-й завтрак

 

 

 

 

1. Сок морковный

100

1,1

0,1

12,6

2. Яблоко печеное без сахара

1 шт.

0,53

0,53

12,94

Обед

 

 

 

 

1. Суп из сборных овощей вегетарианский со сметаной, 1/2 порции

250/5

1,7

6,19

7,45

2. Картофель отварной с укропом и р/м

100/5

2,11

5,41

16,92

3. Суфле из отварной рыбы (треска) паровое

100

17,41

7,44

5,07

4. Компот из сухофруктов

200

0,64

26,7

Полдник

 

 

 

 

1. Отвар шиповника

200

0,68

0,25

9,66

2. Фрукты (груша)

150

0,6

0,45

15,45

Ужин

 

 

 

 

1. Биточки мясные паровые

50

8,11

3,72

4,35

2. Винегрет овощной с р/м

160/10

2,75

10,33

13,92

3. Компот из сухофруктов

200

0,64

26,7

На ночь

 

 

 

 

Кефир 1%­ный

200

6,0

2,0

8,0

 

Итого

 

 

53,13

 

49,26

 

162,55

 

Энергетическая ценность

 

1480 ккал

 

Дополнительно

Хлеб ржаной

 

 

100

 

 

6,6

 

 

1,2

 

 

34,2

 

Примерное меню при гипокалорийной диете для детей 7–11 лет

Наименование блюда

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

 

1-й завтрак

 

 

155

 

 

9,03

 

 

9,59

 

 

41,94

1. Каша гречневая рассыпчатая с р/м

2. Салат из моркови, яблок со сметаной

135 (115/20)

1,9

4,2

10,33

3. Чай с молоком

150/50

2-й завтрак

 

 

 

 

1. Запеканка творожная без сахара

95

18,3

10,47

9,28

2. Чай

200

Обед

 

 

 

 

1. Борщ вегетарианский с картофелем, со сметаной, 1/2 порции

250/5

2,3

6,2

11,33

2. Тефтели мясные паровые

50

8,02

6,78

4,11

3. Брокколи отварная с р/м

160 (155/5)

4,9

5,68

4,11

4. Отвар шиповника

200

0,68

0,25

9,66

Полдник

 

 

 

 

1. Сок сливовый

100

0,3

0,1

15,2

2. Яблоко печеное без сахара

1 шт.

0,53

0,53

12,94

Ужин

 

 

 

 

1. Омлет натуральный запеченный

70

6,24

5,88

2,16

2. Кабачки, припущенные с овощами (морковь, лук)

140

1,59

5,46

9,79

3. Компот из сухофруктов

200

0,64

26,7

На ночь

 

 

 

 

Кефир 1%­ный

200

6,0

2,0

8,0

 

Итого

 

 

61,88

 

58,74

 

175,19

 

Энергетическая ценность

 

1650 ккал

 

Дополнительно

Хлеб ржаной

 

 

100

 

 

6,6

 

 

1,2

 

 

34,2

Примерное меню при гипокалорийной диете для детей 11–18 лет

Наименование блюда

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

 

1-й завтрак

 

 

130

 

 

8,26

 

 

8,85

 

 

6,47

1. Омлет натуральный, фаршированный горошком

2. Салат из помидоров и огурцов с р/м

115/5

1,2

5,18

3,87

3. Компот из сухофруктов

200

0,64

26,7

2-й завтрак

 

 

 

 

1. Суфле из моркови с творогом

215

15,41

10,19

20,54

2. Чай

200

Обед

 

 

 

 

1. Суп рисовый с овощами вегетарианский, 1/2 порции

250

1,47

1,75

12,54

2. Мясо отварное без соли

55

17,91

8,72

0,65

3. Брокколи отварная с р/м

155/5

4,9

5,68

11,4

4. Сок фруктовый (абрикосовый)

200

1,0

25,4

Полдник

 

 

 

 

1. Отвар шиповника

200

0,68

0,25

9,66

2 Яблоко печеное без сахара

1 шт.

0,53

0,53

12,94

Ужин

 

 

 

 

1. Рулет мясной запеченный

105

17,26

8,55

7,29

2. Салат из свежей капусты и моркови с р/м

130/5

3,41

5,19

11,6

3. Чай

200

На ночь

 

 

 

 

Кефир 1%­ный

200

6,0

2,0

8,0

 

Итого

 

 

78,67

 

56,89

 

157,07

 

Энергетическая ценность

 

1628 ккал

Дополнительно

Хлеб ржаной

 

 

100

 

 

6,6

 

 

1,2

 

 

34,2

 

Литература

  1. Overweight and obesity in children and adolescents with Down syndrome — prevalence, determinants, consequences, and inter­ ventions: A literature review / F. Bertapelli et al. // Research in Developmental Disabilities. 2016. Vol. 57. P. 181–192. doi: 10.1016/j. ridd.2016.06.018
  2. Retrospective Study of Obesity in Children with Down Syndrome /J. S. Basil et al. // The Journal of Pediatrics. 2016. Vol. 173. P. 143– 148. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.02.046
  3. Bull M., Committee on Genetics. Clinical report — health supervision for children with Down syndrome // Pediatrics. 2011. Vol. 128. P. 393–406.
  4. Oswal A., Yeo G. Leptin and the control of body weight: a review of its diverse central targets, signaling mechanisms and role in the pathogenesis of obesity // Obesity (Silver Spring). 2010. Vol. 18. Р. 221–229.
  5. Leptin levels among prepubertal children with Down syndrome compared with their siblings / S. N. Magge at al. // The Journal of Pediatrics. 2008. Vol. 152. Р. 321–326.
  6. Relationship between physical activity and the development of body mass index in children / T. Remmers et al. // Medicine & Science in Sports & Exercise. 2014. Vol. 46. Р. 177–184.
  7. Associations of physical activity with fatness and fitness inadolescents with Down syndrome: The UP&DOWN study / Izquierdo­Gomez R., Villagra D., Fernhall B., Veiga O. L., & UP&DOWN study group // Research in Developmental Disabilities. 2014. Vol. 36. P. 428–436.
  8. Prevalence of overweight in Dutch children with Down syndrome /H. B. M. Van Gameren­Oosterom et al. // Pediatrics. 2012. Vol. 130. Р. e1520–e1526.
  9. L­thyroxine therapy and growth processes in children with Down syndrome / K. Kowalczyk et al. // Advances in Clinical and Experimental Medicine. 2013. Vol. 22. Р. 85–92.
  10. Child and adolescent obesity: part of a biggerpicture / T. Lobstein et al. // Lancet. 2015. Vol. 385. Р. 2510–2520.
  11. Павловская Е. В., Каганов Б. С., Строкова Т. В. Ожирение у детей и подростков — патогенетические механизмы, клиниче­ ские проявления, принципы лечения // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. 2013. Т. 3, № 2. С. 67–79.
  12. Ожирение у детей и подростков — современный взгляд на про­ блему / Е. В. Павловская и др. // Вопросы детской диетологии. 2008. Т. 6, № 4. С. 27–36.
  13. Запруднов А. М., Григорьев К. И., Харитонова Л. А. Ожирение у детей // Врач. 2006. № 8. С. 8–12.