Методы ранней помощи: модель, основанная на отзывчивом взаимодействии

Международный фонд поддержки образования детей с синдромом Дауна (DSEI) в начале 2015 года в преддверии Всемирного дня человека с синдромом Дауна рассказал сообществу специалистов и родителей о научных исследованиях, результаты которых, по оценкам их авторов, могут быть успешно внедрены в практику обучения детей. Мы расскажем об одном из них — о подходе к ранней помощи, основанном на отзывчивом взаимодействии. Испытания этого подхода, несмотря на определенные ограничения, подтвердили гипотезу о его эффективности.

Специалисты DSEI, напоминая, что программы ранней помощи появились еще в 1970-х годах, отмечают, что до сих пор убедительных данных о том, какие подходы к работе с детьми младенческого и раннего возраста можно считать самыми эффективными, очень мало. Не так давно получены определенные свидетельства эффективности подхода, основанного на «отзывчивом взаимодействии» в диаде мать — ребенок. Прежде чем обратиться к исследованию его эффективности применительно к синдрому Дауна, представим вкратце основные положения этого подхода. 

Краткое описание подхода, основанного на отзывчивом взаимодействии 

Этот подход характеризуется двумя важными аспектами:

• обучение родителей отзывчивым, а не директивным стратегиям, которые должны использоваться в повседневной жизни, в процессе игры и других занятий;
• направленность на развитие у детей ключевых поведенческих компетенций, которые обеспечивают их возможностями для более успешной и самостоятельной учебы.

Важнейшие стратегии отзывчивого взаимодействия, ключевые поведенческие компетенции и теоретическая модель, иллюстрирующая воздействие обсуждаемого подхода на развитие ребенка, в общих чертах были описаны в нашем журнале в обзоре статей авторов этого подхода, американских ученых Д. Махони и Ф. Пералес [1].

Напомним, что Джеральд Махони и Фрида Пералес выделяют следующие характеристики отзывчивого взаимодействия:

• сопряженность — взаимодействие, имеющее немедленное и непосредственное отношение к предшествующему действию ребенка и характеризующееся эмоциональным присоединением к нему;
• взаимная согласованность: рисунок взаимодействия имеет форму частых сбалансированных контактов по типу «дать — взять» (сделать ход и подождать);
• яркая эмоциональная компетенция: взрослый демонстрирует восхищение и восторг (взаимодействие ради удовольствия);
• адекватность: поведение матери соответствует уровню развития, интересам, стилю поведения и темпераменту ребенка;
• разделяемый контроль над происходящим, способный облегчить и расширить действия и коммуникативные акты, которые ребенок инициирует или поддерживает (недирективность, следование за ребенком) (подробный перечень стратегий отзывчивого взаимодействия см. в табл. в конце статьи).

Ключевые поведенческие компетенции ребенка — это, в первую очередь, внимание, настойчивость, интерес, проявление инициативы, сотрудничество, совместно-разделенное внимание, аффект.

Тезис, который лежит в основе организации программы обучения, можно сформулировать так: отзывчивые родители способствуют развитию своих детей больше, если они побуждают их к проявлению и использованию ключевых поведенческих компетенций, и меньше, если они прямо обучают детей навыкам и понятиям, которые принято считать показателями более высокого уровня функционирования. Чем отзывчивее проявляют себя родители во взаимодействии с детьми, тем лучше они стимулируют развитие их ключевых поведенческих компетенций, помогая тем самым максимально развить их возможности и способствуя их социально-эмоциональному благополучию.

Обсуждаемый подход, как и программа обучения родителей, детально разработаны и изложены в соответствующих руководствах. Познакомиться с ними можно на сайте http://www.responsiveteaching.org. Там же в схематическом виде представлена предлагаемая модель ранней помощи. Ее мы приводим ниже. 

Очевидно, что рассматриваемый подход отличается от более традиционного, предполагающего обучение ребенка конкретным целевым навыкам (строительству башни из кубиков, умению работать с «почтовым ящиком», называть цвета, собирать паззлы и т. п.) и часто использующего такие приемы, как побуждение, подсказки, поэтапное формирование навыка, подкрепление.

Несколько исследований на тему результативности использования в программах ранней помощи метода, основанного на отзывчивом взаимодействии, показали, что он может быть эффективен, т. к. способствует развитию когнитивной, коммуникативной и социально-эмоциональной сфер. При этом было выявлено, что главным фактором эффективности вмешательства является степень отзывчивости родителей или заменяющих их людей. Однако до недавнего времени дети с синдромом Дауна не являлись целевой группой таких исследований, в лучшем случае они были членами смешанных групп. Более того, в среде ученых существовал определенный скептицизм относительно эффективности использования такого подхода к развитию детей с синдромом Дауна. Скептицизм связан с двумя факторами: 1) выявленной в ходе многочисленных наблюдений тенденцией их матерей к директивной манере взаимодействия, которую специалисты объясняют присущими этим детям пассивностью и отсутствием настойчивости; 2) убеждением, что директивность в занятиях с детьми необходима для уменьшения влияния таких характерных для синдрома Дауна проблем, как трудность подражания речевым звукам и неумение обращаться с просьбой, которые мешают усвоению новых навыков. Несмотря на эти аргументы, сторонники обсуждаемого подхода утверждали, что когнитивное и коммуникативное функционирование, как и мотивация достижения (в данном случае в выработке навыка) или настойчивость при выполнении заданий связаны с уровнем отзывчивости родителей. Это дало им основание предполагать, что ранняя помощь детям с синдромом Дауна, основанная на отзывчивом взаимодействии, может быть альтернативой традиционной и заслуживает внимания. 

Синдром Дауна и отзывчивое взаимодействие 

В 2013 году в журнале «Intellectual and Developmental Disabilities» было опубликовано описание исследования, посвященного оценке эффективности подхода, основанного на отзывчивом взаимодействии, в работе с детьми раннего и дошкольного возраста с синдромом Дауна. Это исследование проводилось в Турции под руководством Озджана Карааслана (Ozcan Karaaslan) и одного из идеологов обсуждаемого подхода Джеральда Махони (Gerald Mahoney) [9]. По мысли авторов, оно должно было дать ответы на три вопроса:

1. смогут ли мамы детей с синдромом Дауна, участвуя в программе обучения отзывчивому взаимодействию, научиться быть более отзывчивыми;
2. будут ли дети с синдромом Дауна, ставшие субъектами такого обучения, проявлять более высокие уровни ключевых поведенческих компетенций, чем дети той группы, которая занималась только по стандартной программе;
3. достигнут ли дети экспериментальной группы более высоких показателей когнитивного, коммуникативного и социального развития, чем дети, получавшие стандартные услуги программ ранней помощи, предусмотренные стандартами специального образования Турции. 

Краткое описание исследования

Участниками исследования были 15 мам и их дети с синдромом Дауна в возрасте от 2 до 6 лет. Эти семьи были зарегистрированы в программах двух специализированных реабилитационных центров. Случайным образом участники исследования были разделены на 2 группы: экспериментальную и контрольную.

Члены экспериментальной группы в течение 6 месяцев 1 раз в неделю участвовали в специальных 1,5—2-часовых занятиях. Эти занятия проводились либо на территории центра, либо на дому у семьи. Вмешательство осуществлялось на основе процедур, которые описали Дж. Махони и Дж. Макдональд в программе обучения отзывчивому взаимодействию, переведенной на турецкий язык (описание учебной программы см. на сайте www.responsiveteaching.org). В течение каждой сессии педагог работал с матерью, помогая ей применять стратегии отзывчивого взаимодействия, чтобы увеличить использование ее ребенком поведенческих компетенций, которые в качестве целей занесены в его индивидуальную программу обучения. В основе протокола вмешательства лежали процедуры, рекомендованные руководством по отзывчивому обучению.

Педагог делал следующее:

1. объяснял мамам, как ключевые поведенческие компетенции связаны с проблемами развития ребенка;
2. описывал и демонстрировал одну или две стратегии отзывчивого взаимодействия, которые способствуют развитию целевых ключевых поведенческих компетенций;
3. направлял маму, когда она пыталась применить на практике стратегии отзывчивого взаимодействия по отношению к своему ребенку;
4. помогал маме разработать план включения этих стратегий в повседневные виды деятельности и занятия, предполагающие взаимодействие с ребенком.

Дети обеих групп 2 раза в неделю посещали занятия в реабилитационных центрах по месту жительства. Согласно нормативным документам, службы ранней помощи в Турции обязаны проводить групповые занятия (1 час в неделю) и/или индивидуальные занятия (2 часа в неделю). Группы обычно состоят примерно из 10 детей, причем в них входят дети с нарушениями развития и без таковых. На групповом занятии детей обучают социальным и бытовым навыкам — обычно с использованием системы альтернативной коммуникации (Picture Exchange Communication System (PECS) и с применением прикладного анализа поведения. Индивидуальные занятия проводятся путем обучения навыкам, перечисленным в качестве целей в индивидуальных программах обучения каждого ребенка. Родители могут наблюдать за процессом занятий, но активно в нем не участвуют.

Обследования детей проводились в начале программы исследования и через два месяца после ее завершения. Для оценки развития детей использовалась турецкая версия теста Denver Developmental Screening Test-Il и контрольные таблицы «The Ankara Developmental Screening Inventory». Денверский тест включает 116 пунктов и оценивает развитие ребенка в четырех областях: личностно-социальной, речевой и двух двигательных (мелкая и крупная моторика). Он предназначен для оценки развития детей от рождения до 6 лет. А контрольные таблицы «The Ankara Developmental Screening Inventory» позволяют оценивать развитие детей от 3 месяцев до 6 лет на основе информации, полученной от мам или других людей, ухаживающих за ребенком.

Для оценки стиля взаимодействия матери и ребенка использовались 15-минутные видеозаписи их совместной игры с игрушками, соответствующими уровню развития ребенка (пирамидки, деревянные паззлы, ксилофон, игрушечные машинки, самолетики, паровозики и книжки с картинками). Матерей просили играть с детьми так, как они это делают обычно. Затем видеозаписи кодировались в соответствии с переведенными на турецкий язык Шкалой материнского поведения и Шкалой поведения ребенка. Шкала материнского поведения содержит 3 раздела: «Отзывчивость», «Аффект» и «Нацеленность на достижения / Директивность», разбитых на 12 подразделов (отзывчивость, чувствительность к интересам ребенка, эффективность, изобретательность; выразительность, принятие, удовольствие, тепло, похвала; ориентация на достижение успехов, темп, директивность. Шкала поведения ребенка состоит из 7 крупных разделов, по которым оценивается вовлеченность ребенка во взаимодействие.

Все занятия с диадами мать — ребенок проводились специалистами, имевшими докторскую степень в области специальной педагогики и прошедшими 5-месячный курс обучения методу отзывчивого взаимодействия в США с получением соответствующего сертификата. Кодирование видеозаписей осуществлялось двумя квалифицированными специалистами отдельно для каждой шкалы. 

Результаты

Материнское поведение. Результаты оценки поведения матерей экспериментальной группы, проведенной после завершения программы, продемонстрировали рост показателей по параметрам «Отзывчивость» и «Аффект» в среднем соответственно на 67 и 56%. За то же время показатели матерей из контрольной группы возросли в среднем соответственно на 13 и 6%. В процессе предварительного обследования были выявлены довольно высокие показатели по параметру «Нацеленность на достижения / Директивность» у участников обеих групп. После завершения программы у матерей из экспериментальной группы этот показатель снизился в среднем на 27%, а у матерей из контрольной группы — на 3%.

Вовлеченность детей во взаимодействие. В начале исследования обе группы демонстрировали низкие уровни вовлеченности по всем разделам шкалы. По окончании программы у детей из экспериментальной группы средние показатели по параметру «Внимание» увеличились на 54%, по параметру «Инициативность» — на 57%, в то время как у детей из контрольной группы показатели по этим разделам возросли соответственно на 11 и 7%.

Зависимость изменений показателей вовлеченности детей во взаимодействие от изменений в показателях отзывчивости матерей. Анализ выявил значительную корреляцию (r = 0,87), указывающую на то, что изменения показателей вовлеченности детей в результате проведения вмешательства существенным образом связаны с изменениями отзывчивости матерей.

Развитие детей. Средние коэффициенты развития детей обеих групп до начала программы были 39 и ниже (по Денверской шкале и контрольным таблицам Анкары), что указывает на задержки развития от средней до тяжелой степени. По завершении программы исследования коэффициенты развития, усредненные по четырем измерениям, повысились на 47% у детей из экспериментальной группы и на 7% у детей из контрольной группы. Несмотря на разницу в способах оценки этими двумя инструментами, коэффициенты развития, вычисленные с их помощью, были соизмеримы друг с другом. Корреляция между показателями и при первом измерении, и при измерении по завершении программы была высокой.

Настоящее исследование выявило три вещи.

1. Обучение, основанное на отзывчивом взаимодействии, эффективно с точки зрения повышения отзывчивости мам и снижения их директивности и нацеленности на конкретные достижения. До начала эксперимента показатели отзывчивости матерей были значительно ниже средних, а показатели директивности в обеих группах были чрезвычайно высоки. Внимание и усилия мам больше были направлены на выполнение ими руководящей роли и в игре, и в общении с детьми, чем на отклик на инициативу детей. Мамы из контрольной группы сохраняли такой стиль взаимодействия с детьми и к моменту окончания эксперимента, а в экспериментальной группе поведение мам во взаимодействии с детьми продемонстрировало эффективность обучения способам отзывчивого взаимодействия. Они были больше нацелены на поддержку действий, инициированных детьми, а доля усилий, направленных непосредственно на обучение и контроль поведенческих актов детей, снизилась. Кроме того, в ходе вмешательства эмоциональная окраска их отношений с детьми заметно улучшилась, и в этом отношении их стиль существенно отличался от стиля взаимодействия мам контрольной группы, для которого был характерен низкий уровень эмоциональности в общении.
2. Вовлеченность детей из экспериментальной группы во взаимодействие возросла более существенно, чем у детей из контрольной группы.
3. Показатели обоих названных выше тестов свидетельствуют, что дети из экспериментальной группы значительно больше продвинулись в развитии речи и социальных навыков, чем дети из контрольной группы.

На основании результатов данного исследования Карааслан и Махони высказывают два соображения.

Во-первых, они отмечают, что, несмотря на небольшую выборку, данные этого исследования повторили данные, полученные в предыдущем рандомизированном контролируемом испытании, проверявшем влияние отзывчивого взаимодействия на матерей и детей, которые жили в разных районах Турции [8].

Во-вторых, по мнению Карааслана и Махони, результаты исследования ставят под вопрос предположение о том, что детям с синдромом Дауна необходима ранняя помощь структурированного и директивного характера, для того чтобы снизить воздействие их особенностей на социальные навыки и умение учиться [2, 5]. Тот факт, что родители детей с синдромом Дауна демонстрируют большую директивность, чем родители типично развивающихся детей, трактуется следующим образом: директивность и контроль со стороны родителей детей с синдромом Дауна являются своего рода средствами приспособления к нехватке у детей важных для взаимодействия характеристик поведения [7, 10, 11]. Аналогичным образом были истолкованы результаты других исследований, показавших, что более высокие показатели отзывчивости некоторых родителей детей с синдромом Дауна связаны с более высоким уровнем функционирования их детей [3, 4, 6]. Эти наблюдения приводили к мысли, что родители приспосабливаются к таким детям тем, что становятся более отзывчивыми и поддерживающими в инициируемых детьми играх и общении. Если следовать этой логике, то стиль взаимодействия родителей во многом является следствием особенностей поведения их ребенка.

Директивное взаимодействие родитель — ребенок авторы рассматриваемого исследования отмечали у всех детей и родителей на момент начала эксперимента. Но несмотря на особенности этих детей, все матери из экспериментальной группы стали более отзывчивыми и менее директивными. Кроме того, так как мамы стали менее контролирующими и более поддерживающими, их дети, как выяснилось, соответственно продвинулись и в развитии, и по показателям вовлеченности во взаимодействие.

Ограничения. Их, как минимум, два. Первое — малая выборка. Второе — недостаток  индивидуально проводимых стандартизированных тестов детского развития на турецком языке, из-за чего оба использованных инструмента оценки развития детей опирались на отчеты родителей, хотя и в разной степени.

В заключение авторы исследования отмечают, что, хотя его результаты свидетельствуют о том, что обучение, основанное на отзывчивом взаимодействии, является эффективным средством раннего вмешательства в развитие детей с синдромом Дауна, необходимо продолжить изучение этого метода. В частности, учитывая недостаточно большой размер выборки для контроля всех факторов, которые могли повлиять на результаты вмешательства, нужно оценить, насколько уверенно можно перенести его на работу с любым ребенком с синдромом Дауна и его родителями.

Авторам представляется также важным определить, является ли отзывчивое взаимодействие столь же эффективным в содействии развитию детей с синдромом Дауна, родители которых с самого начала проявляют отзывчивость и относительную недирективность. Ученые подчеркивают также необходимость использования стандартизированных тестов детского развития, дающих возможность получить более надежные оценки действительного влияния этого рода вмешательства на развитие детей и проверить устойчивость этих результатов во времени.

Стратегии отзывчивого взаимодействия

Литература

1. Модель ранней помощи, основанная на «отзывчивом взаимодействии» в диаде мать — младенец // Синдром Дауна. XXI век.2009. № 2. С. 57—58.
2. Advancing imitation and requesting skills in toddlers with Down syndrome / K. M. Feeley [et al.] // Research in Developmental Disabilities. 2011. Vol. 32, № 6, P. 2415—2430.
3. Bomstein M. H., Tamis-LeMonda C. S. Maternal Responsiveness and Infant Mental Abilities: Specific Predictive Relations // Infant Behavior and Development. 1997. Vol. 20, № 3, P. 283—296.
4. Brooks-Gunn J., Lewis M. The development of early self-recognition // Developmental Review. 1984. Vol. 4, № 3. P. 215—239.
5. Buckley S. The power of behavioural approaches: We need a revival // Down Syndrome Research & Practice. 2008. Vol 12, № 2. P. 103—104.
6. Drake E. E., Humenick Sh. S. Predictors of Maternal Responsiveness // Journal of Nursing Scholarship. 2007. Vol. 39, № 2. P. 119–125.
7. Effects of social-context and mothers requesting strategies on Downs syndrome children's social responsiveness / S. H. Landry [et al.] // Developmental Psychology. 1994. Vol. 30, № 2. P. 293—302.
8. Karaaslan O., Diken I. H., Mahoney G. A Randomized Control Study of Responsive Teaching With Young Turkish Children and Their Mothers // Topics in Early Childhood Special Education. 2013. Vol. 33, № 1. P. 18—27.
9. Karaaslan O., Mahoney G. Effectiveness of responsive teaching with children with Down syndrome // Intellectual and Developmental Disabilities. 2013. Vol. 51, № 6. P. 458—469.
10. Marfo K. Correlates of maternal directiveness with children who are developmentally delayed // American Journal of Orthopsychiatry. 1992. Vol. 62, № 2. P. 219–233.
11. Spiker D., Boyce G. C., Boyce L. K. Parent-child interactions when young children have disabilities // International Review of Research in Mental Retardation. 2002. Vol. 25. Р. 35—70.