Психоаналитическое наблюдение за младенцами по методу Эстер Бик на примере ребенка с синдромом Дауна

Описание: 

Рассказывается о значении такого рода наблюдения и методике его организации. Представлены комментарии к опыту наблюдения за взаимодействием матери и младенца с синдромом Дауна и подчеркивается особое значение подобной работы в семьях, где появился малыш с какими-либо нарушениями. Визиты наблюдателя позволяют родителям снова поверить в будущее своего ребенка, увидеть, что он обладает собственным уникальным внутренним миром, может вступать в коммуникацию, эмоционально взаимодействовать с родителями и по-своему отвечать на их заботу.

Как убедительно свидетельствуют данные многочисленных исследований, развитие личности и внутреннего психического мира человека начинается с самого его рождения. Любой малыш, только появившийся на свет, обладает врожденным потенциалом к росту, открытию приносящих радость и удовольствие отношений с другими людьми и прежде всего с мамой. Именно от ее способности думать хорошо о своем ребенке, находить в себе силы и возможности справляться с тревогой и опасениями по поводу своего малыша во многом зависит, будет ли его развитие гармоничным. Эти опасения могут иметь под собой объективную основу, но также часто они бывают связаны и с собственной историей мамы.

Общая линия личностного развития маленького ребенка связана с постепенным укреплением его доверия к миру, чувства самостоятельности, собственной идентичности. Например, Маргарет Малер выделяет целый набор последовательных стадий развития, каждую из которых характеризует особенный набор достижений. Все они происходят на фоне постепенной сепарации, психологического разделения матери и ребенка. Как полагает Эстер Бик, отношения между мамой и малышом во многом развиваются на уровне таких взаимодействий, в которых младенец с помощью своего особого, пока еще телесного языка может сообщать о своих внутренних эмоциях, переживаниях и побуждениях.

Уникальным методом, позволяющим приоткрыть завесу тайны над этими тончайшими и зачастую трудно уловимыми отношениями, является метод психоаналитического наблюдения за младенцами, предложенный более 60 лет назад англичанкой Эстер Бик, психоаналитиком Тавистокской клиники детского развития. Надо отметить, что еще З. Фрейд, наблюдая за 18-месячным внуком, догадался о важном значении игры как способа выражения психических переживаний ребенка: малыш, мама которого ушла ненадолго, бросал раз за разом за кровать катушку ниток и возвращал ее обратно, сопровождая это особыми звуками, они были похожи на слова «ушла» и «пришла». С одной стороны, ребенок отражал то, что ждет маму и тоскует без нее, а с другой – свою злость на маму, которая оставила его, хотя ему этого очень не хотелось.

Зная об идеях З. Фрейда и развивая подход Мелани Кляйн, которая понимала детскую игру как выражение внутреннего психического мира ребенка, Эстер Бик разработала оригинальный, основанный на психоаналитической традиции подход. Во главу угла она поставила внимание к мельчайшим деталям взаимодействия матери и младенца, в значительной степени невербальным, и тому эмоциональному отклику, который сам наблюдатель отслеживает в себе во время наблюдения за мамой и ее младенцем. Обсуждение протоколов наблюдения в специально организованном семинаре, кропотливое изучение развития конкретного ребенка в возможном сопоставлении его с другими детьми позволяет видеть общие черты и способы невербальных (несловесных) коммуникаций маленького ребенка с родителями. Определенные жесты, взгляды, поза младенца в ответ на взаимодействие с ним его мамы позволяют предполагать, что он сейчас чувствует, что, возможно, ему нужно больше всего. В норме любая достаточно хорошая мать может интуитивно и неосознанно распознавать все эти состояния. Но будучи погруженной в горе или находясь в сильной тревоге, мама может не замечать ответы младенца на ее действия и даже полагать, что с ним «всё не так».

У каждого младенца, независимо от его состояния, степени здоровья и т. п., есть собственная линия развития. Сейчас методу психоаналитического наблюдения посвящен специальный научный журнал, он обсуждается в целом ряде профессиональных книг, на конференциях и получил широкую освещенность среди жителей Великобритании благодаря фильму BBC “Observation observed” (2002).

В нашей стране метод наблюдения Э. Бик развивается благодаря известным британским аналитикам Алексу и Элен Дубинским. Более 15 лет назад они начали проводить в Москве регулярные обучающие семинары, которые позволили освоить этот сложный метод. Под дальнейшим руководством психоаналитика IPA (Международной психоаналитической ассоциации) Ольги Васильевны Папсуевой эта программа существует и развивается и сегодня.

Метод наблюдения заключается в том, что в семью, где только что появился младенец, раз в неделю в течение двух лет приходит наблюдатель. Он приходит для того, чтобы учиться замечать, как возникают и развиваются эмоциональные отношения матери и ее младенца. Он не дает никаких советов, потому что в этом случае сама процедура перестанет быть наблюдением, а наблюдатель превратится в еще одного советчика-эксперта. Главная задача наблюдателя – воспринимать то, что он наблюдает, избегая оценок, замечаний, одобрений, советов. После посещения семьи наблюдатель не заполняет никаких шкал или опросников, как это предусмотрено в некоторых других методах наблюдения за маленькими детьми. Его целью не является оценка моторного и интеллектуального развития. Его главная задача – найти свое место в семье в тот день и час, когда он приходит на наблюдение, и сохранить свою наблюдательную позицию до конца наблюдательного часа, удерживая способность наблюдать и отслеживать мысли и чувства, которые возникают у него при наблюдении. Потом наблюдатель записывает по памяти то, что он наблюдал, какими были взаимодействия матери и ребенка, а также фиксирует свои чувства и эмоциональные состояния в процессе наблюдения. Затем этот протокол обсуждается на специальной супервизионной группе, где постепенно, шаг за шагом, создается общая гипотеза о том, как устроен внутренний психический мир данного младенца, как развиваются эмоциональные отношения матери и этого ребенка. Такой опыт, с одной стороны, обогащает в научном плане наши представления о многообразии путей детского развития, а с другой — позволяет наблюдателю стать более восприимчивым во время профессиональной работы с его клиентами, будь то консультация, психотерапия или любая другая работа с людьми (врачебное дело, социальная помощь, работа в детских домах, с приемными семьями или с семьями, где есть маленькие дети с риском развития тяжелого психического или соматического расстройства).

Но что же этот метод может дать матери, младенцу, семье в целом? Многочисленные психоаналитические наблюдения по методу Эстер Бик, проведенные за последние 40 лет в различных странах мира специалистами разных профессий, показывают, что присутствие наблюдателя, не оценивающего, не судящего, не занимающего чью-либо сторону, но внимательного, благожелательного и регулярно приходящего в семью, оказывается очень полезным для семьи. Во многом это связано с тем, что наблюдатель становится своего рода контейнером, вместилищем различных тревог, трудно осознаваемых фантазий и переживаний матери и ближайшего окружения ребенка, которые связаны как с семейной историей, так и с самим появлением ребенка на свет: обстоятельствами беременности и родов. Регулярно приходящий наблюдатель, не являющейся членом семьи, фактически посторонний человек, но в то же время думающий о матери и ребенке, помогает матери поддерживать внимание к младенцу, что может быть особенно трудно для мамы ребенка, который требует повышенного внимания и заботы, или в ситуации, когда мама по различным причинам не может поддерживать с малышом близкий эмоциональный контакт, быть чуткой к его потребностям — боится брать его на руки, кричит на него, погружена в печаль или сильно злится. Специально проведенные интервью с матерями, к которым в течение первых двух лет жизни ребенка приходил наблюдатель, показали, что матери позитивно оценили приобретенный опыт, для них были важны эти визиты, когда они, в числе прочего, могли рассказывать наблюдателю о ребенке, о своих чувствах (это не запрещается методом).

Родители в такой ситуации могут испытывать шок, чувствовать себя дезориентированными. Визиты наблюдателя позволили родителям снова поверить в будущее своего ребенка, в то, что он обладает своим собственным уникальным внутренним миром переживаний и эмоций, что он может вступать в коммуникацию, в эмоциональное взаимодействие с родителями и по-своему отвечать на их заботу.

Одному из авторов этой статьи в 2010 году представилась возможность осуществить подобное сложное наблюдение за младенцем с синдромом Дауна. Такой выбор был в некотором смысле случайным и обусловленным стечением обстоятельств, но в связи с тем, что раньше в России еще не наблюдали по методу Эстер Бик за младенцем с генетической аномалией, необходимо было учесть ряд важных моментов. Что будет думать о наблюдателе мать ребенка? Какими чувствами переполнена сейчас семейная среда: радостью, горем, отчуждением, надеждой, отчаянием? Сможет ли наблюдатель установить контакт с семьей? Не будет ли сам наблюдатель переполнен чувствами, которые окажутся трудно переносимыми? В такой ситуации исключительно важную роль играла группа обсуждения во главе с ее руководителем: групповая дискуссия и обсуждение протоколов наблюдения могли позволить наблюдателю выдержать собственные тяжелые мысли и тревоги, возникавшие на первых этапах наблюдения.

Приведем несколько примеров из протоколов наблюдения за той семьей и попробуем понять, как протекало личностное развитие ребенка, соотнося наблюдения с выделенными М. Малер характерными чертами стадий процесса сепарации/индивидуации, которые имеют место при нормальном развитии.

Девочка Н., 5 мес. и 22 дня

Мать взяла дочку на руки и начала кормить. Н. ела с громкими причмокиваниями, то бралась за бутылку ручками, то расслабляла их. Мать сидела чуть согнувшись, поглядывая то на Н., то куда-то впереди себя. Н. жадно смотрела на мать. В какой-то момент мать взяла ручку девочки и подставила ей свой палец. Н. держалась за палец и сосала. Периодически она выпускала бутылку изо рта и хныкала, а мать спрашивала, хочет ли она еще.

Комментарий. Для симбиотической фазы (2–5-й месяцы жизни) характерна неспособность провести четкое различие между собой и матерью, ребенок переживает соматическое и психическое слияние с матерью. Мать «симбиотически организует» личность младенца. Примерно на третьем месяце жизни первичная сосредоточенность ребенка на своих ощущениях начинает уступать место идентификации с матерью, возникает смутное осознание, что потребности удовлетворяются «внешним» объектом. Термин «симбиоз» М. Малер употребляет скорее метафорически (не в биологическом смысле), описывая его как состояние слияния с матерью в общих границах диады мать — младенец. Всемогущество младенца проявляется в том, что нужды его удовлетворяются – мать дает ему пищу и заботу, на что младенец отвечает очаровательной улыбкой и хорошими телесными реакциями (он соматически спокоен и его физиологические функции работают исправно). М. Малер, отмечая значение фазы нормального симбиоза, в частности, пишет: «Это та специфическая бессознательная потребность матери, которая активизирует из бесконечного потенциала возможностей маленького ребенка те особенные, что создают для каждой матери “вот этого ребенка”, отражающего ее собственные уникальные и индивидуальные потребности. Этот процесс происходит, конечно же, в рамках врожденных способностей ребенка» (3, с. 99).

Девочка Н., 10 месяцев и 18 дней

Мать посадила Н. в детский стульчик и дала ей пластмассовое яйцо. Н. схватила его в руку, потом наклонилась через стул, опустила руку и… отпустила яйцо. Мать подняла яйцо, опять положила перед Н. Н. опять взяла яйцо и опять выпустила его из руки, перегнувшись через стул. Так повторилось еще раз. Мать подала еду. Она подносила ложку к Н. Н. ее периодически хватала, крутила, а потом так же, как с яйцом, перегибалась через стул, водила ложкой внизу и выпускала ее из рук. Так она делала раза три. Мать ей разрешала. Единственное, что мать ей перестала разрешать, так это лезть руками в тарелку. Она сказала Н.: «Это еда, а не игра». Но Н. и не стала настаивать.

Через пару ложек Н. вдруг развернулась ко мне, стала на меня смотреть и улыбаться. Мать ждала. Н. опять повернулась к матери и съела еще пару ложек, потом еще — и потянулась к банке сока с трубочкой. Мать потрясла сок и решила, что там еще осталось, она дала Н. пить через трубочку, наклоняла банку, Н. честно сосала. Но поскольку сок был уже только на дне, то Н. почти ничего не попадало в трубку. Н. бросала сосать, мать отставляла банку. Н. тянулась, опять сосала, но сока уже не было. В очередной раз, когда не удалось добыть сок, Н. расплакалась. Мать ее спросила «Что случилось? Что с тобой?» Н. перестала плакать. Мать достала бутылочку с водой, поставила перед Н. Н. стала брать бутылку за соску, мять ее, всячески щупать, потом взялась за ручки, которые были сбоку бутылки и стала ее поднимать перед собой. Мать направила бутылочку Н. в рот, но девочка уже не стала много пить.

Потом Н. вдруг опять повернулась ко мне, развернулась почти всем телом и снова стала мне улыбаться, рассматривать меня и опять улыбаться. Мать тоже с улыбкой смотрела, как Н. заигрывает со мной. Мать называла меня по имени, а Н. ей вторила «э-е-а», мать повторяла за ней звуки. Мне было так радостно от того, что Н. меня признала и что, мне казалось, она повторяет мое имя.

Комментарий. Подфаза дифференциации (6–9 мес.), иногда называется стадией «вылупления». Ребенок (физически, а не эмоционально) начинает отделять себя от внешних объектов, становится более активным, его внимание направлено вовне, он исследует собственное тело и учится его использовать. В это время начинается активное двигательное развитие ребенка – он ловко переворачивается, садится, встает, пытается ползать, его привлекают различные предметы, игрушки. В это время он вовлекается в процессы сравнивания – кто свой, а кто чужой (характерный для 8 месяцев «страх незнакомцев» и научение реагировать на незнакомого человека с опорой на реакцию мамы на этого человека).

Девочка Н., 1 год 4 мес. и 5 дней

Мать понесла Н. в комнату, при этом целуя ее, и посадила на горшок. Н. уселась на него как на трон, стала смотреть вокруг, показывать на меня, по-видимому, она просила что-то у матери. Мать стала прибирать вещи с дивана и дала ей шапку. Это было то, что Н. хотела. Она попыталась надеть шапку на себя – закинула ее на голову и стала держать. Мать уселась напротив и стала гладить ножки Н. Дочка стала надевать шапку на мать. Мать подхватила эту игру. Она брала у нее шапку, надевала на себя, говорила: «Ах, какая красивая шапка!», Н. старалась сорвать шапку с головы матери, у нее это получалось, потом она опять старалась ее надеть на мать. Мать брала шапку, надевала, хвалилась, Н. опять отнимала. Так они играли. В какой-то момент мать наклонила голову к Н. и та крепко схватила ее за волосы, мать на миг задержалась, мягко освободилась, и они продолжили игру. Н. хотела уже встать с горшка. Мать ее просила немного посидеть. Н. не хотела и стала вдруг громко плакать. Мать сразу сняла ее с горшка, похлопала по попке с обожанием, положила, стала застегивать ползунок, посадила к себе на колени, стала надевать штанишки, потом посадила Н. на диван и хотела спустить ее вниз, но остановилась и предложила Н. слезть самой. Н. подобралась к краю, ловко перевернулась, спустилась с дивана и крепенько встала около него. Я была удивлена и довольна, и мать, видимо, тоже гордилась тем, как Н. научилась сама слезать с дивана. Н. плюхнулась на попу, встала на четвереньки и устремилась вон из комнаты.

Комментарий. Подфаза практики (10–15 (16) мес.). Ребенок активно исследует мир, практикуя свою «отдельность» и растущие моторные навыки. Нередко он удаляется от матери, вовлекается в самостоятельную деятельность, но всегда возвращается для «эмоциональной подзарядки». На этой стадии ребенок переживает пик своего нарциссизма. Он открывает собственные способности и увлечен ими в обычном состоянии у него практически отсутствует страх потери матери. В негативных случаях (при случайном падении, например) возникает сепарационная тревога, ребенок ищет помощи у матери. Необходимые для нормального развития психодинамические достижения Малер описала так: «Это быстро протекающая телесная дифференциация от матери; установление специфической взаимосвязи с ней; и развитие автономного Эго-аппарата в условиях непосредственной близости к матери » (3, с. 106).

Девочка Н., 1 год и 6 мес.

Мать вынула Н.из кроватки, поставила на ножки и стала звать, чтобы она пошла. Н. пошла, пошатываясь, но очень быстро. В коридоре валялась кукла. Н. подошла к ней, подняла, обняла, и они «пошли вместе». С куклой в обнимку равновесие было лучше! Дойдя до входа в большую комнату, Н. развернулась и пошла обратно. Мать ее звала, а Н. шла в другую сторону. Наконец мать ее подхватила и понесла сажать на горшок, который был в маленькой комнате. Н. уселась, но начала вставать. Мать сказала, что ей, наверное, непривычно здесь, и понесла ее с горшком в большую комнату на диван. Там она ее посадила. Н. протягивала руку и кричала «Ма-ма-ма!» — что-то хотела… Потом сама оглянулась, тут же потянулась к кукле, схватила ее и стала сидеть с ней.

Мать пододвинула ноутбук и включила мультфильм «Маша и медведь». Это было впервые.. Н. стала смотреть. Я удивлялась, как она может улавливать сюжет… Мать сидела рядом и тоже смотрела мультфильм. Н. стала вертеться, отпустила куклу. Мать посадила куклу рядом и протянула Н. мишку, та, видимо, искала именно его. На экране был медведь, и Н. тоже искала своего. Так они и сидели все дружно.

Комментарий. Подфаза воссоединения («rapprochement») (16–24 мес.). Постепенно растущий ребенок достигает лучшей оценки реальности. Он способен дифференцировать (различать) представления о себе от представлений об объектах. Вместе с тем растет сепарационная тревога, ребенок ощущает себя не хозяином мира, а маленьким, практически беспомощным существом. Он, естественно, обращается за поддержкой к матери, иногда довольно упорно. Бывает, что матери в этот период не способны принять возросшую требовательность ребенка, особенно после его относительной автономности в подфазе практики (у ребенка возникают «капризные приступы»). С другой стороны, некоторые матери не способны смириться с растущей сепарацией, отделением ребенка. Все это может стать источником сложностей в процессе развития ребенка. Принятие ребенком своей эмоциональной отдельности, развенчание иллюзии всемогущества – болезненный процесс, часто сопровождаемый драматической борьбой с матерью, — описывается также как кризис воссоединения («кризис rapprochement»). Успешное его преодоление, как, впрочем, и остальных возрастных кризисов, – залог будущего нормального развития.

Аналитически подготовленный наблюдатель может увидеть в приведенных примерах взаимодействия матери с ее дочкой и много других важных моментов, характерных для этих отношений. Вместе с тем необходимо отметить, что в процессе наблюдения на начальных этапах наблюдатель столкнулся и с горестными чувствами матери, ее внутренней работой по принятию дочки. Регулярные приходы наблюдателя, возможно, помогли матери войти в определенный ритм заботливого ухода за малышкой. Идентификация с доброжелательной, неоценивающей позицией человека, каждую неделю приходящего в семью, занявшего в ней свое определенное место, способствовали тому, что мать постепенно смогла развить в себе способность видеть ребенка, а не синдром Дауна, справляясь со своей тревогой, замечать малейшие сигналы девочки и реагировать на них так, как ей присуще. При этом приведенное выше наблюдение позволяет заключить, что все те феномены, которые мы наблюдаем у нормативно развивающихся детей, мы наблюдали и в нашем примере, – развитие ребенка идет наилучшим образом в его взаимодействии с матерью. Мы наблюдали «процесс постепенного взаимного открытия двух людей, пытающихся понять и приспособиться друг к другу, по-видимому, по отдельности борющихся с тревогами и неопределенностями, но вместе сочиняющих спектакль жизни и полных решимости открыть любовь» (2, с.17).

Литература

  1. Бик Э. Переживание кожи в ранних объектных отношениях // Психология и психопатология кожи / сост. и науч. ред. С. Ф. Сироткин, М. Л. Мельникова. Ижевск : ERGO ; М. : Когито-Центр, 2011. С. 128—133.
  2. Брафман А. Х. Наблюдение за младенцами – что Вы видите? // Ежегодник детского психоанализа и психоаналитической педагогики. 2008. Т. 1. С. 9—18.
  3. Малер М. С., Пайн Ф., Бергман А. Психологическое рождение человеческого младенца. Симбиоз и индивидуация : пер. с англ. М. : Когито-Центр, 2011. 413 с.
  4. Rustin M. Esther Bick's legacy of infant observation at the Tavistock — Some reflections 60 years on // The International Journal of Infant Observation and it's Applications. 2009. Vol. 12, № 1. Р. 29—41