Проблемы срыгивания и трудности вскармливания у детей с синдромом Дауна

У детей с синдромом Дауна сложности при кормлении или глотании возникают из-за физических, функциональных, эмоциональных или поведенческих проблем, обусловленных их состоянием. Низкий мышечный тонус, сенсорные проблемы, отказ от пищи, низкая выносливость, нарушения развития оральной моторики — всё это реальные патофизиологические механизмы, которые затрудняют прием пищи. Поражение области носоглотки может варьировать от небно-фарингеальной недостаточности до подслизистого расщепления и полного расщепления неба и верхней губы. Трудности вскармливания создают стрессовые ситуации для детей и их родителей и в итоге могут снижать темпы роста и развития ребенка [1]. 

Причины затруднения кормления

Трудности грудного вскармливания имеют довольно широкое распространение среди детей первых лет жизни с синдромом Дауна. В этой популяции сложности при организации кормления младенца могут быть обусловлены следующими причинами:

• медицинскими — нарушение сердечной деятельности, расстройство пищеварения и другие, в том числе длительное нахождение ребенка на интенсивной терапии;
• анатомическими особенностями строения ротовой полости и измененным мышечным тонусом, которые мешают осуществлять движения языка, губ, челюстей;
• сенсорными проблемами — повышенная чувствительность может провоцировать у ребенка возникновение срыгивания и рвоты, а при пониженной чувствительности младенцу трудно ощущать, что происходит во рту, пища часто скапливается там;
• проблемами поведения — ребенок может испытывать отвращение к пище, в том числе из-за того, что часто получает «маловкусные» лекарства [2].

Трудности усвоения пищи обнаруживаются во всех трех фазах глотания и в наибольшей степени касаются твердой пищи, хотя страдает и прием жидкостей [3]. Кроме того, для детей с синдромом Дауна характерно снижение оросенсомоторных способностей, формирующих процесс кормления. В связи с этим подчеркнем важность включения оценки кормления в протокол обследования младенцев и детей с синдромом Дауна.

Важно выявить проблемы с кормлением и глотанием на ранней стадии, хотя при синдроме Дауна они могут сопровождать ребенка долгие годы, затрагивая и взрослый период. Решающая роль в первичном выявлении нарушений принадлежит наблюдательности родителей. Наиболее важные признаки затруднения глотания: упорные срыгивания, кашель, удушье, заложенность носа, слезящиеся глаза, покраснение конъюнктивы, повторные респираторные заболевания. Любой из этих признаков может указывать на дисфагию или затрудненное глотание, что требует исключения стойких анатомических дефектов, в том числе серьезных, устранить которые нельзя без хирургической коррекции.

У детей старше года трудности во время еды могут проявляться в виде продолжительного жевания или его отсутствия, руминации, переполнения рта и забывания пищи во рту. Поведенческие признаки, сигнализирующие о проблемах кормления, могут включать, помимо прочего, отказ от еды, рвоту, умышленные позывы на нее и нежелание пробовать новые продукты.

В последние годы технику грудного вскармливания и вскармливание из бутылочки изучают в школах материнства на специальных занятиях. Еще большее внимание требуется в отношении детей с синдромом Дауна, родители которых в первые дни и месяцы после рождения ребенка погружены в каскад различных медико-социальных проблем. В любом случае требуется адаптация существующих правил кормления, включающая разработку индивидуального эффективного плана. 

Грудное вскармливание (ГВ) — единственный способ питания, который обеспечивает ребенка всеми необходимыми питательными веществами для его оптимального развития в первые месяцы жизни. Благодаря современным исследованиям удалось установить, что метаболом грудного молока напрямую связан с состоянием здоровья ребенка [4]. При ГВ у детей значительно снижается риск развития многих хронических заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет и др. Поскольку дети с синдромом Дауна входят в группу риска по развитию многих сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, использование ГВ имеет практическое значение [5].

Одно исследование показало, что 84,6 % детей с синдромом Дауна испытывали затруднения при сосании [6]. Хотя подчеркнем, что в настоящее время среди медицинских работников нет единого мнения относительно необходимости обязательной фиксации проблем ГВ у детей с синдромом Дауна.

Стресс во время родов и высокий уровень глюкозы в пуповине являются факторами риска задержки лактогенеза, что отмечается практически у всех матерей детей с синдромом Дауна [5].

Первоначальная постановка адекватной техники кормления и тесный контакт между новорожденным и матерью позволяют избегать последующих проблем. Повторяющиеся ошибки в первые часы жизни ребенка могут определить неуспех кормления грудью [7]. 

При сборе анамнеза уделяют внимание положению, в котором мать прикладывает ребенка к груди. Если рот не закрывает весь сосок, то ребенок не сможет в достаточной мере извлекать молоко и будет вынужден заглатывать воздух. Ранняя профилактика нарушений техники сосания позволяет избегать среди прочего таких явлений, как гипогалактия, трещины сосков, мастит и др.

Количество детей, находящихся на естественном вскармливании, существенно снижается, особенно в развивающихся странах. Это в равной степени касается и детей с синдромом Дауна. Также этому способствует сформировавшееся мнение, что некоторые особенности развития детей с синдромом Дауна могут помешать им вскармливаться грудью. На самом деле это ложное представление [8]. Хотя следует согласиться, что гипотония и затруднения при сосании и глотании усложняют технику кормления, но к отказу от кормления грудью раньше желаемого времени это приводит крайне редко. Основные проблемы определяются неуверенностью в себе и несоблюдением техники кормления грудью, а также раздельным пребыванием матери и новорожденного в первые дни жизни.

Биопсихосоциальные потребности матерей детей с синдромом Дауна необходимо учитывать с самого момента рождения, допуская в родильном зале телесный контакт и грудное вскармливание, а также проявляя особый такт в отношении детей с синдромом гипотонии [9]. 

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР обычно определяется как ретроградное попадание желудочного содержимого в пищевод у детей с регургитацией/рвотой или без нее. Клинически проявляется синдромом срыгивания. Хотя ГЭР в силу физиологических причин должен присутствовать при рождении у всех новорожденных, регургитация может отсутствовать до 2–3-й недели жизни — до момента критического увеличения перорального потребления молока. Срыгивание обычно происходит без усилий и возникает после кормления, когда младенец находится в положении лежа на спине, или при надавливании на живот. Приблизительно 25 % младенцев срыгивают четыре или более раз в день. У некоторых младенцев срыгивания могут наблюдаться чаще, обычно по числу кормлений и больше. Младенцы с ГЭР физически не страдают и развиваются хорошо, нет и других симптомов, тем более каких-либо осложнений.

Патофизиология рефлюкса связана с недостаточной функциональной зрелостью нижнего пищеводного сфинктера и является основным компонентом антирефлюксного барьера. Нормальное давление нижнего пищеводного сфинктера составляет 5–20 мм рт. ст. и на 4 мм рт. ст. или более превышает внутрижелудочное давление. Сфинктер кратковременно расслабляется во время перистальтики. Кратковременное расслабление нижнего пищеводного сфинктера до уровня желудочного давления или давления 0–2 мм рт. ст. может привести к ретроградному прохождению желудочного содержимого в пищевод [10]. На самом деле большинство эпизодов ГЭР вызвано временным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, вызванным постпрандиальным растяжением желудка. Рефлюкс может возникать и при нормальном давлении в нижнем пищеводном сфинктере, если имеется повышенное внутрибрюшное давление или замедленное опорожнение желудка.

Риску ГЭР подвержены дети из-за физиологической незрелости нижнего пищеводного сфинктера, нарушения перистальтики пищевода, относительно обильного потребления молока и более медленного опорожнения желудка. Часто возникает у недоношенных детей, рожденных до 34 недель гестации [11].

Известно, что в детской популяции гастроэзофагеальные рефлюксы возникают примерно у 25–60 % детей в возрасте до 3 месяцев и у 5 % детей в возрасте до 12 месяцев. У детей с синдромом Дауна срыгивания встречаются в первые месяцы жизни практически у всех, сохраняются к году у каждого пятого ребенка [12].

Существует подгруппа младенцев с аллергией на белок коровьего молока, у которых наблюдаются срыгивание и рвота — симптомы, неотличимые от ГЭР [13]. Возможно, что эти два состояния могут быть причинно связаны.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, менее склонны к ГЭР, чем дети на искусственном вскармливании. Грудное вскармливание также связано с более быстрым разрешением ГЭР [14].

Гастроэзофагеальная болезнь (ГЭРБ). У детей с синдромом срыгивания в большинстве случаев речь идет о ГЭР, но у 20 % детей при соответствующем обследовании может быть диагностирована ГЭРБ. Болезнь возникает, когда содержимое желудка забрасывается в пищевод или ротоглотку на постоянной основе и вызывает неприятные симптомы и/или осложнения.

Кроме срыгивания, у младенцев и детей младшего возраста с ГЭРБ могут проявляться раздражительность, чрезмерный плач, плохой аппетит, отказ от еды, позывы на рвоту, задержка развития, нарушение сна, хронический кашель, свистящее дыхание, стридор, гримасничанье, опистотонус и кривошея. Синдром Сандифера, характеризующийся спастической торсионной дистонией с выгибанием спины, скручиванием шеи и поднятием подбородка, является высокоспецифичным для ГЭРБ [15]. Считается, что выгибание спины и жесткая опистотоническая поза при синдроме Сандифера облегчает дискомфорт, вызванный кислотным рефлюксом.

Учитывая доброкачественный характер ГЭР, он не требует особого лечения. В свою очередь, ГЭРБ — серьезный фактор риска многочисленных осложнений, и наличие диагностированного заболевания редко обходится без медицинских средств помощи. Безусловно, существуют спорные варианты, когда врач диагностирует ГЭРБ, исходя из желания оказания помощи ребенку по известным стандартам. Диагноз ГЭРБ редко выставляется детям в раннем возрасте в связи со сложностями применения инструментальных методов диагностики.

ГЭРБ чаще встречается у детей с ожирением, неврологическими нарушениями, врожденными пороками сердца, аномалиями желудочно-кишечного тракта, врожденными диафрагмальными грыжами, хромосомными аномалиями. Существует мнение, что генетические факторы играют важную роль в этиологии заболевания. Ген детского ГЭР картирован в 9q22-9q31 [16].

Диагностические исследования. В большинстве случаев для диагностики ГЭР и ГЭРБ диагностические исследования не проводят, ограничиваясь в первую очередь клиническими характеристиками. Если диагноз вызывает сомнения, то золотой стандарт диагностики ГЭРБ — комбинированный рН-мониторинг пищевода и многоканальное внутрипросветное устройство электрического импеданса пищевода [17].

Ограничение рН-мониторинга пищевода заключается в том, что он не позволяет выявить другие эпизоды рефлюкса, кроме кислых.

Многоканальный внутрипросветный электрический импеданс пищевода определяет как кислотный, так и некислотный рефлюкс. Регистрируют изменения электрического импеданса во время движения жидкого, твердого и/или газового болюса между измерительными электродами на разных уровнях пищевода, независимо от физических или химических характеристик болюса. Это наиболее чувствительный инструмент для оценки ГЭРБ у пациентов как с атипичными, так и с типичными симптомами [18]. Многоканальный внутрипросветный импеданс пищевода выявляет ГЭР, если наблюдается последовательное падение импеданса менее чем на 50 % от исходных значений, начиная дистально над нижним пищеводным сфинктером и распространяясь ретроградно, по крайней мере до следующих двух или более проксимальных измерительных сегментов [19]. Комбинация рН-мониторинга пищевода и многоканального внутрипросветного эзофагеального электроимпеданса позволяет обнаружить ГЭР независимо от рН рефлюксата [20].

Для детей, имеющих дисфагию, проводится видеофлюроскопическое исследование функции глотания (VFSS), которое позволяет верифицировать изменения оральной и/или глоточной фазы глотания и определить соответствующие рекомендации по кормлению [6].

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), в том числе с биопсией, и контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием, которые часто включают в план обследования, важны для выявления хронических воспалительных заболеваний и анатомических аномалий развития, таких как эзофагит, язвенная болезнь, стриктура пищевода, внешнее сдавление пищевода, ахалазия, пилоростеноз, стеноз двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, мальротация, кольцевидная поджелудочная железа и др., которые могут вызывать срыгивания и рвоту. Было показано, что нормальная визуальная эндоскопическая картина ВОПТ не обязательно исключает возможность ГЭРБ. Отрицательная прогностическая ценность макроскопически и микроскопически нормальной эндоскопии низкая [12]. В свою очередь, отсутствие гистологических изменений не исключает ГЭРБ.

Диагностический тест на ГЭРБ у младенцев и детей раннего возраста с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) не поддерживают ни одни текущие рекомендации, поскольку симптомы, указывающие на ГЭРБ, не являются специфичными. Речь идет о 4–8-недельном пробном использовании ИПП у детей 2–5 лет с типичными симптомами (изжога за грудиной или эпигастральная боль) в качестве косвенной диагностики ГЭРБ.

Нет никаких доказательств в поддержку эзофагогастрального УЗИ в качестве инструмента диагностики ГЭРБ у младенцев. По сравнению с 24-часовым мониторированием рН пищевода в качестве стандартного теста на ГЭРБ, цветная доплерография имеет чувствительность 95,5 % и специфичность 11 % [21].

На практике ограниченно используют методику исследования функции нижнего пищеводного сфинктера с помощью пищеводной манометрии, которая важна для исключения прежде всего ахалазии пищевода. Симптомы ахалазии могут имитировать ГЭР.

Осложнения. ГЭР/ГЭРБ снижают качество жизни ребенка, а также родителей, вызывая повышенную тревогу и стресс. Отмечается определенная связь между частотой и продолжительностью ГЭР и последующей трансформацией в ГЭРБ.

Заброс кислого желудочного содержимого в пищевод может вызвать язвенный эзофагит с кровотечением в желудочно-кишечный тракт. Это может сопровождаться кровавой рвотой, меленой и железодефицитной анемией. Нарушения сна и пробуждения встречаются у детей с ГЭРБ довольно часто, возможно, из-за более выраженного кислотного рефлюкса ночью в положении лежа [22].

Респираторные осложнения включают реактивное заболевание дыхательных путей, синусит, ларингит, обструктивный бронхит, рецидивирующую аспирационную пневмонию и другие опасные для жизни явления. Стимуляция ларингеальных хеморецепторов кислыми жидкостями может вызывать апноэ. Механизм остановки дыхания заключается либо в ларингоспазме, либо в рефлекторном центральном апноэ. Без своевременной помощи подобная остановка дыхания может привести к остановке сердца. Это может быть причиной смерти некоторых детей с синдромом внезапной детской смерти.

Осложнения ГЭРБ зависят от возраста ребенка. Срыгивания могут быть настолько сильными и объемными, что из-за потерь энергии и пластического материала происходит задержка развития ребенка. Дети старшего возраста могут жаловаться на изжогу и дисфагию. Пептический эзофагит — причина образования стриктур, укорочения пищевода, дисплазии слизистой оболочки пищевода и пищевода Барретта. Пациенты с ГЭРБ подвержены риску вегетососудистой дистонии [23].

ГЭР при определенных условиях может привести к рецидивирующему среднему отиту. Пациенты с ГЭР/ГЭРБ более склонны к хроническим туботимпаническим расстройствам и кондуктивным нарушениям слуха. M. M. Velepic и его соавторы [24] сообщили, что ГЭРБ, связанная с руминацией и энтеропатией с потерей белка, сопровождается утолщением пальцев.

В тяжелых случаях рефлюксат может попасть в ротовую полость, нанося вред здоровью полости рта, вызывая кариес, эрозию зубов и поражения слизистой оболочки полости рта [25]. Кислая среда полости рта, вызванная ГЭРБ, может способствовать росту ацидофильных Streptococcus mutans и Candida albicans [26].

Дифференциальная диагностика. Начало срыгивания/рвоты в возрасте старше 6 месяцев, усиливающееся/сохраняющееся срыгивание/рвота после 1 года, постоянно сильная рвота, рвота желчью/кровью, лихорадка, вялость, значительная потеря веса, чрезмерная раздражительность, затрудненное глотание, вздутие/болезненность живота, запор, мелена, гематохезия, хроническая диарея, дизурия, судороги, гипо- или гипертонус, выпячивание родничка, микро- или макроцефалия, аномальные неврологические симптомы и гепатоспленомегалия предполагают диагноз, скорее отличный от ГЭРБ.

Лечение ГЭРБ. В большинстве случаев при ГЭР никакого лечения не требуется. Используют меры режимного воздействия, потому что состояние доброкачественное и самокупирующееся. Если срыгивания повторяются и становятся проблематичными, следует рассмотреть возможность кормлений грудным молоком или смесями с загустителями, постуральную терапию и изменение образа жизни. Фармакотерапию следует рассматривать как базисную при лечении тяжелых форм ГЭРБ у детей, не отвечающих на более простые консервативные меры. Ингибиторы протонной помпы предпочтительнее антагонистов Н2-рецепторов из-за их более высокой эффективности. Антирефлюксная хирургия показана пациентам с выраженной ГЭРБ, и ее следует рассматривать только в том случае, если медикаментозная терапия неэффективна или сопровождается побочными реакциями.

Постуральная терапия. Удержание младенца в вертикальном положении в течение 20–30 минут после кормления помогает уменьшить количество эпизодов срыгивания [11]. Позиционная терапия (например, положение на боку и на животе) не рекомендуется для лечения симптомов ГЭР у спящих младенцев из-за риска синдрома внезапной детской смерти, но может рассматриваться сон в приподнятом положении. Головной конец кровати во время сна у ребенка должен быть приподнят.

Диета. Поскольку дети на грудном вскармливании менее склонны к ГЭР, чем дети, которые находятся на искусственном вскармливании, следует поощрять грудное вскармливание.

Для детей на грудном вскармливании целесообразно загущение сцеженного грудного молока хлопьями. Используются коммерческие загустители (т. е. рисовые хлопья). Добавляют одну чайную ложку хлопьев на каждую столовую ложку сцеженного грудного молока. Кроме того, потребление молока должно уменьшиться при введении твердой пищи, то есть необходимо более раннее введение прикормов, которые имеют более густую консистенцию. Применяют готовые детские питательные смеси с загустителями, содержащие клейковину рожкового дерева (камедь), амилопектин и др., а также антирефлюксные (АР) молочные смеси: «Фрисовом», «Нутрилон АР», «Нутрилак АР», «Хумана АР» (содержат камедь), «Энфамил АР», «Сэмпер Лемолак» (содержат рисовый крахмал). Эффект от применения лечебных смесей отмечают в течение 1–2 недель. Подобный подход умеренно эффективен в снижении частоты срыгивания у младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом. Использование загущенной смеси связано с увеличением веса и превосходит постуральную терапию в уменьшении эпизодов срыгивания. АР-смеси не дают детям с явным эзофагитом, так как нарушенное продвижение по пищеводу замедляет его очищение.

NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) и ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) предлагают 2–4-недельное испытание глубоко гидролизованной гипоаллергенной смеси или смеси на основе аминокислот у детей, которые находятся на искусственном вскармливании и у которых подозревается ГЭР, не реагирующий на добавление уплотнителей и постуральную терапию. Матерям следует исключить из своего рациона коровье молоко и потенциально аллергенные вещества (например, орехи, яйца, шоколад) [27].

Лекарственная терапия включает препараты различных фармакологических групп: антисекреторные препараты (антациды, Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы [ИПП], сорбенты и др.); прокинетики — препараты, стимулирующие эвакуаторную функцию пищеварительного тракта и др. Применяют принцип ступенчатой фармакотерапии.

Антисекреторные средства. Обычно используют антациды, которые нейтрализуют действие соляной кислоты, тем самым уменьшая воздействие желудочной кислоты на слизистую оболочку пищевода во время эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса. Назначают при умеренно выраженных проявлениях заболевания. Предпочтение отдается алюминий- и магнийсодержащим препаратам или их комбинации в виде суспензии. Такие антациды, как гидроксид алюминия, карбонат кальция и гидроксид магния, у младенцев при лечении ГЭРБ бесполезны. Не следует назначать антациды на длительный срок — это может привести к молочно-щелочному синдрому, гипофосфатемическому рахиту или интоксикации алюминием (проявляется остеопенией, нейротоксичностью, микроцитарной анемией).

Из антисекреторных препаратов у младенцев с ГЭРБ наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы, прежде всего по сравнению с антагонистами Н2-гистаминовых рецепторов. Это основные средства лечения ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н+, К+-АТФазы представлены препаратами трех поколений: омепразол, рабепразол, эзомепразол. Они особенно эффективны при эрозивно-язвенном поражении пищевода; рекомендованный курс составляет от 2 до 4 недель.

Систематический обзор 23 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований 2017 года (n = 1598 детей) показал, что антагонисты H2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы были эффективны при лечении ГЭРБ у детей, особенно с рефлюкс-эзофагитом [28]. Содержимое капсулы при необходимости доставляется в растворенном виде через назогастральный зонд. Продолжительность лечения варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Прокинетики обладают антирефлюксным действием. Применяют метоклопрамид и домперидон. Это препараты со сходным механизмом действия. Однако домперидон не проходит через гематоэнцефалический барьер и поэтому лишен нежелательных эффектов, свойственных метоклопрамиду. Подчеркнем лимит доказательств в поддержку рутинного использования прокинетиков при ГЭРБ у детей. Их роль в лечении ГЭР остается сомнительной, а препараты обладают значительными побочными эффектами [29].

Примеры базисной фармакологической программы лечения ГЭРБ у малышей:

• «Фосфалюгель», 2–4 нед. (самостоятельно или после отмены антисекреторных препаратов);
• «Домперидон» («Мотилиум») — 2–4 нед. (повторить курс через две недели);
• «Омепразол» («Рабепразол») — 2–3 нед.;
• «Ранитидин» («Ранисан») — 2–3 нед.

Младенцам и детям младшего возраста требуется относительно более высокая доза ингибиторов протонной помпы на килограмм из-за усиленной метаболической активности лекарств в младенчестве и раннем детстве [20].

Следует учитывать, что практически все перечисленные препараты апробированы у малышей, но по разным причинам официально не разрешены к применению у детей раннего возраста в России. На практике это усложняет задачи лечения. Обычно этот вопрос решается созданием специального врачебного консилиума. Считается, что пациенты с ГЭРБ должны регулярно проходить повторное обследование для определения необходимости продолжения лечения.

Данные об эффективности фармакологических стратегий лечения младенческой ГЭРБ в любом случае ограничены, а данные о безопасности демонстрируют серьезные риски, особенно у детей младшего возраста [30]. В полной мере это относится и к детям с синдромом Дауна.

Хирургическое лечение. Абсолютными показаниями к антирефлюксной хирургии, обычно лапароскопической фундопликации, являются опасные для жизни состояния, такие как сердечно-легочная недостаточность, апноэ и синдром внезапной детской смерти, связанные с ГЭРБ. Также в хирургическом лечении нуждаются дети с задержкой развития, эзофагитом, стриктурами пищевода, непреодолимой рвотой или хроническими проблемами (например, неврологическими нарушениями, кистозным фиброзом) со значительным риском осложнений, связанных с ГЭРБ, которые не реагируют на медикаментозное лечение [31]. Вероятность успеха фундопликации колеблется от 60 до 90 %. Осложнения хирургического лечения включают инфекцию в области хирургического вмешательства, перфорацию кишечника, пневмоторакс, разрыв повязки, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру пищевода, синдром газового вздутия, неспособность к рвоте, удушье некоторыми твердыми веществами, привычку медленного приема пищи, повреждение блуждающего нерва, кровотечение, демпинг-синдром и кишечную непроходимость [32]. Знание этих осложнений важно для дооперационного консультирования, а также для долгосрочного наблюдения за такими пациентами.

Антирефлюксную операцию рекомендуют лицам со стриктурами пищевода, опасными для жизни осложнениями и не поддающейся лечению рвотой. Лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба (ВРГН) является одной из наиболее сложных задач восстановительной хирургии челюстно-лицевой области. Проблема заключается не только в исправлении анатомического недостатка, но и в полноценном восстановлении функции органа. При эндоскопическом обследовании определяется степень подвижности структур небно-глоточного кольца (НГК): хорошая, удовлетворительная, плохая подвижность. Группировка причин возникновения недостаточности функции структур НГК позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения [33].

Прогноз. Приблизительно 70 % младенцев с синдромом Дауна перерастают ГЭР к 12-месячному возрасту, со значительным улучшением примерно к 8–10-месяцам жизни, когда младенец начинает сидеть прямо. Для детей с отклонениями в развитии нервной системы ГЭРБ имеет худший прогноз, по сравнению с младенцами с физиологическим гастроэзофагеальным рефлюксом. Дети, у которых симптомы рефлюкса сохраняются после 18 месяцев, обычно формируют хроническую ГЭРБ [34].

Заключение. Гастроэзофагеальный рефлюкс — типичное явление для детей с синдромом Дауна в течение первых нескольких месяцев жизни, хотя часто является физиологическим. Физиологический ГЭР не влияет на развитие ребенка и проходит сам по себе обычно ближе к году. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь встречается гораздо реже. Если срыгивание является частым и проблематичным, следует рассмотреть возможность использования загустителей, постуральную терапию и изменение образа жизни. Немедикаментозные вмешательства являются терапией первой линии при ГЭРБ у младенцев, в то время как фармакологические и хирургические подходы вызывают споры.

Фармакотерапию назначают при лечении тяжелой ГЭРБ у детей, не отвечающих на консервативные меры. Доказано, что антагонисты Н2-рецепторов гистамина и ИПП безопасны и эффективны для младенцев и снижают кислотообразование в желудке. Однако они не снижают частоту ГЭР. Ингибиторы протонной помпы считаются более эффективными. Продолжительность лечения варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев.

Все дети раннего возраста с синдромом Дауна должны проходить клинический скрининг для исключения проблем с кормлением и глотанием. Если выявлены нарушения, следует рассмотреть вопрос о дальнейшем обследовании, модификации кормления и применении других средств помощи.

Литература

1. Румянцев А. Г., Масчан А. А., Щербина А. Ю. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по диагностике и лечению пациентов с синдромом делеции 22q11.2. М.: Минздрав России, 2015. 20 с.
2. Гимадеева М. Ф. Кормление малыша: шаг за шагом // Сделай шаг. 2012; № 1 (45). С. 1–3.
3. Anil M. A., Shabnam S., Narayanan S. Feeding and swallowing difficulties in children with Down syndrome // J Intellect Disabil Res. 2019. Vol. 63, № 8. P. 992–1014. doi: 10.1111/jir.12617
4. Нетребенко О. К., Шумилов П. В., Грибакин С. Г. Грудное молоко как фактор программирования здоровья ребенка: исследование метаболома, микробиома и их взаимосвязи // Вопросы детской диетологии. 2021. № 19 (4). P. 40–45. doi: 10.20953/1727-5784-2021-4-40-45
5. Valoración de la técnica de amamantamiento en bebés con síndrome de Down / M. J. Aguilar-Cordero et al. // Aquichan. 2019. Vol. 19, № 4. e1946. doi: 10.5294/aqui.2019.19.4.6
6. Clinical identification of feeding and swallowing disorders in 0–6 month old infants with Down syndrome / M. A. Stanley et al. // Am J Med Genet A. 2019. Vol. 179, № 2. P. 177–182. doi: 10.1002/ajmg.a.11
7. Brown J. V. E., Walsh V., McGuire W. Formula versus maternal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants // Cochrane Database Syst Rev. 2019. Vol. 12 № 8. CD002972. doi: 10.1002/14651858.CD002972
8. Prevalence, prenatal screening and neonatal features in children with Down syndrome: a registry-based national study / T. Glivetic et al. // Italian J of Pediatrics. 2015. Vol. 41, № 1. doi: 10.1186/s13052-015-0192-9
9. ABM Clinical Protocol #16: Breastfeeding the Hypotonic Infant, Revision 2016 / J. Thomas et al. // Breastfeeding Medicine. 2016. Vol. 11, № 6. P. 271–276. doi: 10.1089/bfm.2016.29014
10. Papachrisanthou M. M., Davis R. L. Clinical practice guidelines for the management of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease: birth to 1 year of age // J Pediatr Health Care. 2015. Vol. 29, № 6. P. 558–564. doi: 10.1016/j.pedhc.2015.07.009
11. Ferguson T. D. Gastroesophageal reflux: regurgitation in the infant population // Crit Care Nurs Clin North Am. 2018. Vol. 30, № 1. P. 167–177. doi: 10.1016/j.cnc.2017.10.015
12. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the NASPGHAN and ESPGHAN / R. Rosen et al. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018. Vol. 66, № 3. P. 516–554. doi: 10.1097/MPG.0000000000001889
13. Gastrointestinal manifestations of cow’s milk protein allergy and gastrointestinal motility / Y. Vandenplas et al. // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101, № 11. P. 1105–1109. doi: 10.1111/j.1651-2227.2012.02808.x
14. Randel A. American Academy of Pediatrics (AAP) releases guideline for the management of gastroesophageal reflux in children // Am Fam Physician. 2014. Vol. 89, № 5. P. 395–397.
15. Mousa H., Hassan M. Gastroesophageal reflux disease // Pediatr Clin North Am. 2017. Vol. 64, № 3. P. 487–505. doi: 10.1016/j.pcl.2017.01.003
16. Autosomal dominant infantile gastroesophageal reflux disease: exclusion of a 13q14 locus in five well-characterized families / S. R. Orenstein et al. // Am J Gastroenterol. 2002. Vol. 97, № 11. P. 2725–2732. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.07060.x
17. Leung A. K., Hon K. L. Gastroesophageal reflux in children: an updated review // Drugs Context. 2019. № 8. P. 212591. doi: 10.7573/dic.212591
18. Vardar R., Keskin M. Indications of 24-h esophageal pH monitoring, capsule pH monitoring, combined pH monitoring with multichannel impedance, esophageal manometry, radiology and scintigraphy in gastroesophageal reflux disease? // Turk J Gastroenterol. 2017. Vol. 28, Suppl. 1. P. 16–21. doi: 10.5152/tjg.2017.06
19. Martin R., Hibbs A. M. Gastroesophageal reflux in premature infants // UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/gastroesophageal-reflux-in-premature-infants?topicRef=5876&amp...
20. Winter H. S. Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in children and adolescents // UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-gastroesophageal-reflux-d...
21. Correlation of color Doppler sonographic findings with pH measurements in gastroesophageal reflux in children / H. S. Jang et al. // J Clin Ultrasound. 2001. Vol. 29, № 4. P. 212–217. doi: 10.1002/jcu.1022
22. Association between nocturnal acid reflux and sleep disturbance in patients with gastroesophageal reflux disease / J.-S. Hung et al. // Am J Med Sci. 2016. Vol. 352, № 2. P. 141–145. doi: 10.1016/j.amjms.2016.05.017
23. Cardiac autonomic dysfunction in patients with gastroesophageal reflux disease / B. Milovanovic et al. // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 22. P. 6982–6989. doi: 10.3748/wjg.v21.i22.6982
24. Gastroesophageal reflux and sequelae of chronic tubotympanic disorders in children / M. M. Velepic et al. // Acta Otolaryngol. 2004. Vol. 124, № 8. P. 914–917. doi: 10.1080/00016480410022499
25. Dental erosion in children with gastroesophageal reflux disease / P. A. de Oliveira et al. // Pediatr Dent. 2016. Vol. 38, № 3. P. 246–250.
26. Sullivan J. S., Sundaram S. S. Gastroesophageal reflux // Pediatr Rev. 2012. Vol. 33, № 6. P. 243–253. doi: 10.1542/pir.33-6-243. quiz 254
27. Baird D. C., Harker D. J., Karmes A. S. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children // Am Fam Physician. 2015. Vol. 92, № 8. P. 705–714.
28. Antisecretory treatment for pediatric gastroesophageal reflux disease — a systematic review / Â. Z. Mattos et al. // Arq Gastroenterol. 2017. Vol. 54, № 4. P. 271–280. doi: 10.1590/s0004-2803.201700000-42
29. Hibbs A. M., Lorch S. A. Metoclopramide for the treatment of gastroesophageal reflux disease in infants: a systematic review // Pediatrics. 2006. Vol. 118, № 2. P. 746–752. doi: 10.1542/peds.2005-2664
30. Rostas S. E, McPherson C. Acid suppression for gastroesophageal reflux disease in infants // Neonatal Netw. 2018. Vol. 37, № 1. P. 33–41. doi: 10.1891/0730-0832.37.1.33
31. Ciciora S. L, Woodley F. W. Optimizing the use of medications and other therapies in infant gastroesophageal reflux // Paediatr Drugs. 2018. Vol. 20, № 6. P. 523–537. doi: 10.1007/s40272-018-0311-3
32. Slater B. J., Rothenberg S. S. Gastroesophageal reflux // Semin Pediatr Surg. 2017. Vol. 26, № 2. P. 56–60. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2017.02.007
33. Небно-глоточная недостаточность и пути ее устранения / Ад. А. Мамедов и др. // Dental magazine. 2012. URL: https://dentalmagazine.ru/posts/nebno-glotochnaya-nedostatochnost-i-puti-ee-ustraneniya.html
34. Gold B. D. Gastroesophageal reflux disease: could intervention in childhood reduce the risk of later complications? // Am J Med. 2004. Vol. 117, Suppl. 5A. P. 23–29. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.07.014