Сенсорные расстройства у детей, систематизация и диагностика

Актуальность и необходимость пристального изучения сенсорных расстройств со всей очевидностью диктуются теми изменениями, которые происходят сегодня в нейрореабилитологии, а именно постепенным смещением акцента с медикаментозного пути помощи на немедикаментозный, а также на достижение практически значимых для клиники результатов посредством специальных сенсорноориентированных интервенций. Изучение и систематизация расстройств сенсорной деятельности у детей сопряжены со значительными трудностями. За последние 15 лет в Центре лечебной педагогики накоплен немалый опыт обследований детей с проблемами развития, осуществляемых с целью оценки состояния их здоровья и планирования лечебных мероприятий. Полученные данные свидетельствуют о том, что при этом выявляется до 70–80% неучтенных нарушений или дефицитов сенсорной сферы. С одной стороны, у детей имеются возрастная незрелость и незавершенность формирования познавательных и сенсорных процессов, а с другой – недостаточная оформленность, нестойкость и изменчивость нервно-психических нарушений. 

Нарушения сенсорных процессов не столь очевидны, как нарушения речи, и часто начинают обращать на себя внимание только в случаях грубой степени выраженности. В связи с этим понятно, почему ряд расстройств сенсорной деятельности в детском возрасте еще не занял определенного положения в систематике психопатологических нарушений и неоднозначно трактуется разными исследователями. 

Систематические исследования сенсорных нарушений начались с 50-х гг. XX века, когда стали накапливаться данные о том, что в обеспечении перцептивных процессов ведущая роль принадлежит не левому, а правому полушарию головного мозга. Правое полушарие является ответственным за организацию информации в целом. Оно принимает, различает и организует сенсорную информацию, различает объекты внутри одной категории. 

По причине субъективности ощущений и одновременно исключительно важной их роли в установлении взаимосвязи организма с внешней средой функция рецепций мозга всегда была объектом философских дискуссий по вопросам познания. До того, как мы введем определение сенсорной интеграции (СИ), необходимо поговорить о чувствах и ощущениях. 

Наши чувства дают нам информацию, в которой мы нуждаемся для функционирования в окружающем мире. Каждое движение, которое мы выполняем, каждый кусочек, который мы проглатываем, каждый объект, до которого мы дотрагиваемся, вызывает различные ощущения. Они бывают дистантными и ближними и образуют так называемые сенсорные системы (табл. 1). 

Что же мы понимаем под «интеграцией сенсорных систем» (в англоязычной литературе чаще употребляется термин «сенсорная интеграция»)? Интеграция сенсорных систем (далее – СИ) – это неврологический процесс организации информации, которую мы получаем от нашего тела и внешней среды для использования в повседневной жизни. СИ происходит в головном мозге. Одна из основных задач нашей ЦНС – интеграция ощущений. Согласно мнению Дж. Айрес, «около 80% нервной системы вовлечено в обработку или организацию сенсорных входящих сигналов…». Ни одна часть ЦНС не работает в одиночку. Информация от чувствительных рецепторов должна проходить замкнутый цикл от восприятия, через анализ и синтез, к объединению сенсорных ощущений различных модальностей (проприоцептивных, зрительных, слуховых и т.д.), и далее, к планированию и организации адекватного ответа. Обязательным завершающим этапом цикла является получение обратной связи. На получение сен сорной информации (входящий сигнал) в синхронизирующем режиме формируется моторный ответ, таким образом, человек получает возможность планировать и выполнять какие-либо действия. Это позволяет ему адаптивно взаимодействовать со средой и эффективно обучаться. Вследствие этого дотрагивание может помогать зрению, зрение – балансу, баланс может помогать ощущению положения тела в пространстве, ощущение положения тела в пространстве – движению, движение – обучению и т.д. (рис. 1) 

Теория сенсорной интеграции возникла в 60-е годы ХХ века, она разработана американским лечебным педагогом Дж. Айрес. СИ – это теория взаимосвязи мозг-поведение. Предполагается, что если наш мозг эффективен в обработке сенсорных входящих сигналов, то, соответственно, будет эффективен и поведенческий выход. При анализе нарушений развития мы изучаем, влияет ли сенсомоторная интервенция на поведение, действительно ли в результате интервенции происходят изменения в поведении ребенка. Когда поведение изменяется в процессе интервенции, мы предполагаем, что эти изменения вызваны улучшением СИ и/или улучшением нейронального функционирования.

Теория СИ помогает объяснять, планировать и прогнозировать развитие и поведение человека и используется для того, чтобы: 

– объяснить, почему индивидуумы ведут себя особым образом; 

– планировать интервенцию для редукции дефицитов развития; 

– прогнозировать, как будет меняться поведение в результате интервенции. 

Многолетний опыт работы в Центре лечебной педагогики с детьми, имеющими особенности развития (нервно-психических функций), показал высокий процент (70–80%) дефицитарности сенсорной сферы, которая часто не выявляется в процессе стандартного неврологического обследования. Чтобы описать методы выявления сенсорных расстройств, необходимо определить некоторые ключевые понятия, связанные с дисфункциями сенсорной интеграции. Дисфункция сенсорной интеграции – это нарушение в обработке сенсорной информации как от окружающей среды, так и от собственного тела. Дисфункция сенсорной интеграции (ДиСИ) может являться причиной нарушения развития или поведения. ДиСИ не является отдельным медицинским диагнозом, но часто является составляющей частью других диагнозов, таких как СДВГ, трудности обучения, расстройство экспрессивной/импрессивной речи, аутизм, первазивные нарушения развития, тревожно-фобические расстройства и др. (рис. 2) 

Дисфункция сенсорной интеграции (SID) у детей манифестирует двумя группами расстройств: проблемами сенсорной модуляции и моторного выполнения. 

Сенсорная модуляция – это «способность регулировать и организовывать реакции на сенсорный вход в градуированной и адаптивной манере» (McIntosh et al.,1999). Поведенчески это отражается в сенсорном поиске или сенсорном избегании (Dunn, 1999; McIntosh et al., 1999; Parham & Mailloux, 1996). Плохая модуляция может проявляться: невнимательностью, импульсивностью, повышенным уровнем активности, дезорганизацией, тревогой и плохой саморегуляцией (Ayres,1972a; Cohn et al., 1999). В зависимости от преимущественного поражения сенсорной системы (систем) пациенты с тенденцией к недостаточному или сверхреагированию на ощущения, или с дефицитами в сенсорной модуляции могут демонстрировать разные варианты нарушений. 

Выделено 4 типа нарушений модуляции.

1. Сенсорная защита – это «реакция избегания на невредоносные сти мулы» (Wilbarger & Wilbarger, 1991; Oetter et al., 1993), вследствие чего дети испытывают эмоциональные проблемы и нарушения социального поведения. При этом нарушается «переработка поступающей информации о дистантных (тактильных, зрительных, слуховых, оральных, вкусовых, обонятельных) стимулах на уровне мозговых функциональных систем» [Royeen & Lane 1991]. 
2. Гравитационная ненадежность проявляет себя как страх движения, при нахождении в непривычной позиции или в случае, когда ребенок «не чувствует земли под ногами»; она связана с плохой обработкой отолитовыми аппаратами вестибулярных процессов (Fisher, 1991). 
3. Отвращающие ответы на движение встречаются при ответе на движения, которые большинство индивидуумов рассматривает невредоносными; они характеризуются реакциями автономной нервной системы и связаны с плохой обработкой вестибулярной информации полукружными каналами (Fisher, 1991). 
4. Недостаточная способность к реагированию (ощущению) характеризуется дефицитом в восприятии или дискриминацией в одной или нескольких модальностях (включая зрение, тактильное чувство, проприоцептивное/кинестетическое), т.е. задержкой реакции на ощущение. Плохая дискриминация включает: 

- сниженное восприятие (перцепцию) стимулов различных модальностей;

- возможное сочетание с сенсорной гипореактивностью или диспраксией;

- функциональные последствия, включая нарушения обучения, дисграфию, неловкость крупной и мелкой моторной координации и стереотипные, упрощенные схемы игр. 

К проблемам моторного реагирования, которое требует наличия ясного входящего сенсорного сигнала, относятся:

 а) диспраксия – неспособность формулировать, планировать и выполнять незнакомые комплексные моторные действия. Диспраксия, в контексте сенсорных расстройств, встречается в трех категориях праксиса: 

– идеаторный (когнитивный процесс формулирования цели действия, которое зависит от восприятия заметных аспектов окружающей среды); 

– моторное планирование (планирование и упорядочивание действия); 

– выполнение (знакомое моторное действие) 

б) постуральные нарушения характеризуются трудностями передвижения, стабилизации и регулирования позы, что часто связано с минимальными неврологическими симптомами – легкой гипотонией, дефицитом билатеральной координации, реакций равновесия. Эти нарушения обусловлены плохой обработкой проприоцептивного и вестибулярного входящего сигнала. Постуральные нарушения часто встречаются в комбинации с нарушением сенсорной модуляции и дискриминации, или диспраксией. Пациенты могут одновременно иметь один или два типа дисфункции. 

Теория сенсорной интеграции является новым направлением в системе педиатрической абилитации, поэтому выявление и диагностика сенсорных расстройств носят сугубо практический характер в контексте неврологии развития. Неврология развития – область неврологии, направленная на установление связи между поведением, с одной стороны, и структукрой и функцией мозга, с другой. Неврология развития переносит эти связи в клинический контекст. Важно, чтобы специалисты, работающие с ребенком (логопеды, дефектологи, двигательные терапевты, специальные педагоги, арт-терапевты и др.), были знакомы с неврологической основой проблем ребенка. Это является условием более эффективной работы. Диагностика дефицитов развития может быть целостной, только если она проводится командой специалистов, поскольку дети с нарушениями переработки сенсорной информации часто имеют сопутствующие нарушения обучения и поведения и др. 

Кроме того, при определении границ интервенции необходимо учитывать соматические нарушения, степень их компенсации. Неврологическое обследование таких пациентов проводится с прицельным изучением профиля двигательного функционирования и нарушения переработки сенсорной информации. Измерение сенсорной модуляции проводится по укороченной версии «Сенсорного профиля» (Dunn et al., 1999); нестандартизированными методами: путем наблюдения и оценки возможностей ребенка. 

Диагностика осуществляется на основе: 

- опроса; 

- определенных тактильных проб, во время которых проводится наблюдение за поведенческими реакциями; 

- исследования сенсорных способностей; 

- наблюдения за ребенком во время сенсорных игр.

 Опираясь на данные, накопленные различными исследователями, а также используя собственный экспериментальный и коррекционный опыт, мы проанализировали нервно-психические функции в рамках теории сенсорной интеграции, что дает возможность для разработки рекомендаций по диагностическому алгоритму для детей с подозрением на сенсорную дисфункцию (табл. 2). 

Таблица 2. Диагностическая процедура при подозрении на дисфункцию сенсорной интеграции

 I. Первичный прием лечебного педагога / дефектолога + собеседование (с родителями): 

– причина обращения; 

– функционирование семьи (семейный анамнез, стресс в семье, тип воспитания); 

– психосоциальные функции (семья, школа, сверстники);

– основные проблемы или ограничение активностей (движение, речь, общение, поведение, познание, обучение); 

– навыки самообслуживания.

 II. Диагностическое занятие с лечебным педагогом: 

– адаптация к новой обстановке; 

– особенности эмоционального контакта со взрослыми и другими детьми; 

– особенности игры; 

– речь (экспрессивная, рецептивная); 

– развитие крупной, мелкой моторики; 

– адаптивные ответы (ответ на пассивный стимул; продолжать делать что-либо и оставаться неизменным; 

– любая целенаправленная деятельность; перемещение в пространстве в непривычной манере; выполнение усложненного действия, используя непривычные способы движения); 

– ответы на сенсорные стимулы и специфические поведенческие паттерны; 

– оценка актуальных и потенциальных способностей ребенка. 

III. Неврологическое клиническое обследование 

– анамнез жизни;

– анамнез болезни, в т.ч.:

История развития. Сроки формирования основных моторных, предречевых, речевых навыков. Наличие тяжелых заболеваний соматического круга; госпитализации, операции.;

Сенсорная история. Сбор информации о необычной сенсорной неконтактности (в отношении к различным стимулам), особенностях поведения, кормления на первых годах жизни. Проблемное поведение может быть непостоянным (например, присутствовать вечером, но не наблюдаться утром; или присутствовать при касании, но не отмечаться при отсутствии касания). 

Ключевые клинические вопросы. 

– генеалогический анамнез или сведения о наследственности; 

– анализ дополнительных исследований (КТ, МРТ, ЭЭГ, ЭМГ и др.);

– стандартный неврологический статус с прицельным исследованием: 

1. позы; 

2. баланса;

3. координации;

4. движений глаз; 

5. билатерального контроля, последовательности намеченных действий; 

6. чрезмерных движений, силы при выполнении задачи; 

7. походки; 

8. праксиса;

9. ответов на сенсорные стимулы и специфические поведенческие паттерны (проблемы сенсорной модуляции – общая активность, тактильная, вестибулярная, слуховая, зрительная, оральная и др. сенсорной дискриминации – тактильная, вестибулярная, проприоцептивная; их взаимодействие); 

10. трудностей формирования школьных навыков; 

11. функциональных проблем (питания, самообслуживания, сна, игровых навыков, социального взаимодействия, речи).

IV. Психологическое (и/или нейропсихологическое) и педагогическое обследования

 V. Обследования других специалистов (по показаниям) – педиатра, двигательного терапевта, логопеда, психиатра, психотерапевта/семейного психолога

Для оценки и установления диагноза синдрома дисфункции сенсорной интеграции нет стандартных валидных симптомов. SIPT позволяет диагностировать только синдром сенсорной защиты и не подходит для оценки праксиса. Обзор существующих стандартизированных методов оценки переработки сенсорной информации представлен в табл. 3. 

Ключевые клинические вопросы – ваш ребенок имеет...

1. Сенсорные предпочтения или неконтактность при поддержании внимания и обучении

2. Необычную реакцию на прикосновение, фото-, фоностимулы? Выражает соответствующий уровень аффекта в ответ на сенсорный вход? 

3. Необычно высокий (необычно низкий) уровень активности? Трудно успокаивается или легко пугается, как младенец? 

4. Трудности в регулировании цикла сон/бодрствование, остается спящим и просыпается без раздражения? Умывается, подстригается, стрижет ногти с явным неудовольствием? 

5. Необходимость в большей практике для овладения новым навыком? 

6. Неуклюжий, часто падает, натыкается на мебель, людей или имеет проблемы с оценкой позы тела в отношении окружающего пространства?

 7. Использует несоответствующее количество силы, когда взаимодействует с объектами, рисует, пишет или взаимодействует с братьями/сестрами или сверстниками? 

8. Каким образом справляется с перемещениями/переменами, изменениями в ежедневной рутине? Существует ли предпочтительное время дня или тип активности, когда ваш ребенок наиболее неорганизованный? 

Нами разработан диагностический скрининг синдрома дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста. Разработка направлена на повышение точности современной клинической диагностики сенсорных расстройств у детей с нарушениями нервно-психического развития в практической деятельности невролога, педиатра, психолога, дефектолога. 

Указанный результат (диагноз) достигается путем набора симптомов из группы критериев 1-го порядка (минимум – 3 критерия) и из группы 2-го порядка (минимум – 1); степень выраженности критериев указана в баллах (0-1-2-3), что позволяет использовать карту для наблюдения динамики изменений. 

Таблица 3. Диагностический скрининг дисфункции сенсорной интеграции у детей. Степень выраженности критерия в баллах: 0 баллов – толерантность на сенсорный стимул / удовлетворительное выполнение инструкции; 1 балл – легкая степень нарушения; 2 балла – средняя степень нарушения с явлениями социальной дезадаптации; 3 балла – тяжелая степень нарушения с явлениями социальной дезадаптации 

Сенсорные расстройства у детей лишены четкой клинической формы, отличаются неопределенностью своих границ, непостоянны и трудно поддаются идентификации. Их сложно отграничить не только от болезни, но и от нормы, тем более что не существует общепризнанных и бесспорных определений болезни, нормы и здоровья. Они даже не имеют четкого терминологического наименования.

 Последний термин – «дисфункция сенсорной интеграции» (ДиСИ) – является собирательным и обязывает врача углубляться в детальную характеристику клинических проявлений особенностей развития. Использование термина ДиСИ принесло не столько пользу, сколько осложнило понимание проблемы развития мозга в целом. Попытки серьезного изучения сенсорных составляющих в развитии мозга у детей всегда обнажали гетерогенность клинических форм и несостоятельность их объединения в одно заболевание. Некоторые авторы считают, что говорить в таких случаях о симптомах и синдромах было бы некорректно, поскольку они встречаются вне нозологического контекста, обозначают их «как явления, сходные с патологическими», как «аналоги симптома» и т.п. Зарубежные авторы обычно именуют подобные нарушения просто симтомами/синдромами (без кавычек и оговорок), не смущаясь тем, что последние выступают вне нозологических единиц. Нам представляется целесообразным выделять симптомокомплекс нарушений сенсорной интеграции как клинический синдром, что позволяет проводить направленную абилитацию детей с проблемами развития. 

Литература 

1. Ayres J. (1975). Sensory integration and learning disorders. Los Angeles: Western Psychological Services. 
2. Ayres J. (1979). Sensory integration and the child. Los Angeles: Western Psychological Services.
3. Ayres J. (1989). Sensory Integration and praxis tests. Los Angeles, CA: Western Psychological Corporation. 
4. Dunn W. (1997). The Sensory Profile: The performance of a natio nal sample of children without disabilities. American Journal of Occupa tional Therapy, 51, 25-34. 
5. Fisher A.F., Murray E.A. (1991). Introduction to sensory integration theory, pp. 3-24. 
6. Fisher A.F., Murray E.A. & Bundy A.C. (1991) Sensory integration: Theory and practice. Philadelphia, pp. 3-356.
7. Kinnearlly M., Oliver B., Wilbarger P. (1995). A phenomenological study of sensory defensiveness in adults. American Journal of Occupational Therapy, 49, 444-451. 
8. Lane S.J., Miller L.J., Hanft B.E. (2000). Towards a consensus in ter minology in sensory integration theory and practice: Part 2: Sensory integration patterns of function and dysfunction. Sensory Integration Special Interest Section Quarterly, 23, 1-3. 
9. Linderman T.M., Stewart K.B. (1999). Sensory integrative-based oc cupational therapy and functional outcomes in young children with pervasive developmental disorders: A single-subject study. Jour nal of Occupational Therapy, 53, 207-213. 
10. McIntosh DN, Miller LJ, Shyu V., Dunn W. (1999). Overview of the short sensory profile (SSP), pp 59-73. 
11. Royeen C., Lane S (1991). Tactile Processing and sensory defensiveness. In Fisher A, Murray E., Bundy A. Sensory integration. Theory and practice, pp 108-133. 
12. Wilbarger P., Wilbarger J. (1990). Introduction to sensory defensiveness (Audi-tape). Denver: Avanti Educational Programs. 13. Zeitlin S., Williamson G. & Szczepanski M. (1988). Early coping inventory. Bensenville, IL: Scholastic Testing Service.