Все родители знают, насколько тесно самочувствие ребенка связано с работой желудочно-кишечного тракта. Такое часто встречающееся состояние как запор существенно влияет на качество жизни ребенка и семьи в целом. К сожалению, на приеме у педиатра не всегда есть время на подробный разговор о том, что такое запор, чем он бывает вызван и как с ним справляться. Врач-педиатр, медицинский консультант Даунсайд Ап Александра Шашелева специально для наших читателей дает пояснения на этот счет.
– Александра, какая частота стула у ребенка считается нормальной?
– У младенцев от рождения до полугода (особенно на грудном вскармливании, до введения прикорма) стул может быть очень частым, по нескольку раз в день. Так бывает в особенности в первые два месяца жизни. Потом его частота снижается, причем значительно. При этом в некоторых медицинских источниках указывается, что стул даже один раз в неделю при грудном вскармливании – это тоже норма, если он мягкой консистенции и малыша ничего не беспокоит.
По мере взросления стул у ребенка меняется, и нормой считается, как и для взрослых, его частота не менее трех раз в неделю или примерно раз в два дня. Конечно, родители стремятся к более частому стулу у ребенка – хотя бы раз в день.
– В каком случае следует говорить о запоре у ребенка, и какие бывают запоры?
– О запоре следует говорить, если есть нарушения частоты стула, его регулярности и консистенции. Запор – это очень распространенная проблема. Она может возникать у любых детей, но у детей с синдромом Дауна встречается чаще из-за сниженного мышечного тонуса и недостаточной телесной чувствительности. Всё осложняется тем, что люди с синдромом Дауна не всегда могут высказать свои жалобы.
Запоры бывают функциональные и органические. Как правило, почти все запоры (95 %, а по некоторым исследованиям, даже больше) являются результатом функционального нарушения работы кишечника, то есть они не связаны с нарушением строения органов. И только около 5 % случаев длительных запоров вызваны органическими поражениями, анатомическими особенностями или другими заболеваниями.
У детей с синдромом Дауна органические запоры встречаются чаще, чем у их нормотипичных сверстников. Они могут быть вызваны разными заболеваниями, в первую очередь, болезнью Гиршпрунга (врожденной патологией толстой кишки с недоразвитием или отсутствием нервных сплетений в подслизистом и мышечном слоях всего толстого кишечника или его сегмента, что влияет на формирование неправильного движения кишки или его отсутствия на участках различной длины толстой кишки). Эта патология при синдроме Дауна встречается чаще обычного, поэтому при рождении ребенка с синдромом Дауна надо всегда помнить о повышенном риске ее возникновения, поскольку стойкие запоры при болезни Гиршпрунга плохо поддаются стандартному лечению.
– Может ли быть у новорожденного не органический, а функциональный запор?
– Истинные функциональные запоры у младенцев до шести месяцев не формируются. Но маленьким детям часто свойственно состояние, когда перед актом дефекации ребенок плачет, тужится, строит недовольные гримасы, прижимает ножки и т. д. И родители переживают, им хочется облегчить состояние ребенка, которое они называют запором. Для этого они применяют газоотводные трубки или другие методы стимуляции анального отверстия. Как правило, после такой стимуляции у ребенка сразу происходит стул, причем мягкий. На самом деле, стимуляция с помощью газоотводных трубок не рекомендуется, если у ребенка мягкий стул, пусть и не ежедневный. Это состояние, вызванное плохой координацией между деятельностью мышц тазового дна и анальных сфинктеров, не относится к запорам. Оно называется «младенческая дисхезия» и свойственно именно младенцам. Как правило, какого-то особого лечения здесь не требуется, с возрастом это проходит самостоятельно. Считается, что в зависимости от индивидуальных особенностей дисхезия может продолжаться у ребенка до девяти месяцев.
– Почему и как возникают запоры?
– Изначально задержка стула может быть связана с введением прикорма, изменением типа питания, а также с другими стрессовыми факторами, вызывающими психологический дискомфорт. Таким фактором может стать раннее приучение к горшку, а также изменение привычной среды, например, в связи с какой-то поездкой или в связи с тем, что ребенок начинает ходить в детский сад или в школу.
Режимные моменты очень важны как для профилактики, так и для лечения запоров. У ребенка с утра должно быть достаточно времени, чтобы он встал, умылся, позавтракал перед тем, как выйти из дома. То есть, должна сформироваться так называемая «перистальтическая волна». Кишечник – ритмичный орган, его моторика запускается определенным образом, в итоге формируется позыв к дефекации. Этот позыв надо оберегать, особенно если у ребенка есть склонность к запорам, и следить за тем, чтобы у него было время захотеть и сходить в туалет.
Надо учитывать, что на формирование функциональных запоров оказывает влияние негативный опыт. То есть, если ребенок хотя бы однажды испытывал боль во время дефекации, у него формируется избегающее поведение, он начинает сдерживать стул. Даже единичная болезненная дефекация может «запустить» запор. Соответственно, сдерживание стула приводит к еще большему уплотнению каловой массы в прямой кишке. Со временем прямая кишка растягивается, чувствительность ее стенок и рецепторов тазового дна снижается. Для детей с синдромом Дауна это особенно нежелательно, поскольку дополнительное снижение чувствительности не позволяет им ощутить приближение акта дефекации. Таким образом возникает замкнутый круг.
– Как родителям оценить консистенцию стула, чтобы выяснить, есть ли у ребенка запор?
– Существует так называемая Бристольская шкала кала, которую можно найти в интернете. Для детей она выполнена в виде забавных картинок. Эта шкала служит для описания семи видов стула – от самого плотного, в виде маленьких фрагментированных шариков, до водянистого, свидетельствующего о диарее. Идеальным считается третий и четвертый тип, а вообще к норме относится консистенция, отмеченная на шкале цифрами 3, 4 и 5. Замечу, что эта шкала придумана не столько для врачей, сколько для родителей. Когда врач назначает лечение запора, ему важно получить обратную связь, в том числе – о типе стула. Родители, пользуясь Бристольской шкалой для описания этого показателя, избегают возможных разночтений и непониманий.
– Какие симптомы точно должны вызвать тревогу у родителей и побудить их к поиску причин задержки стула?
- Это задержка первородного стула (так называемого мекония) у младенцев более чем на 48 часов с момента рождения. Не всегда родители становятся свидетелями отхождения мекония, поскольку часто новорожденные содержатся в роддоме отдельно от матерей, либо ребенка помещают в реанимацию сразу после рождения, либо у матери выявляются проблемы со здоровьем – в общем, этот момент упускается из внимания. Однако данные об отхождении мекония должны быть записаны в обменной карте. Задержка отхождения мекония может быть одним из ранних симптомов болезни Гиршпрунга.
Также родителей должны насторожить любые примеси крови в стуле. Это, безусловно, повод для беспокойства и обращения к врачу.
Еще один тревожный симптом – выраженное вздутие живота у ребенка, обычно ему не свойственное. У детей с синдромом Дауна мышцы передней брюшной стенки бывают несколько слабоваты, поэтому им свойственен выпирающий вперед животик. Тем не менее, вздутый живот – это другое: он плотный, твердый, натянутый, как барабан, и издает характерный звук при похлопывании.
К тревожным симптомам относятся также любые изменения в области заднего прохода: свищи, трещины, несмыкание ануса.
И, наконец, нужно убедиться, что у ребенка нет необычных изменений в области крестца: впадин, вмятин, роста волос, что может указывать на врожденный дефект строения позвоночника и спинномозгового канала – spina bifida (расщепление позвоночника) – заболевание, при котором также возможны нарушения работы кишечника и органов малого таза.
– А если перечисленных тревожных симптомов нет, и клиническая ситуация попадает под определение «запор»?
– Значит, его надо лечить. Хочу отметить: для этого необязательно искать гастроэнтеролога. Обычно лечением запоров у ребенка занимается врач-педиатр. При первом визите к врачу желательно внимательно собрать анамнез: когда начался запор, как выглядит кал, какие у ребенка туалетные привычки и особенности. Помимо этого, надо, чтобы врач провел тщательный осмотр, в том числе, области вокруг ануса. Этого достаточно, чтобы поставить диагноз «запор» и начать лечение. Никаких дополнительных методов обследования тут не нужно. В частности, здесь (и не только) не считается информативным анализ на дисбактериоз. Не назначается и биохимический анализ крови – за исключением тех случаев, когда есть подозрение на органический характер запора. Эффективность начатого лечения позволяет оценить, нужно ли готовиться к какому-то более углубленному обследованию.
– Каковы общие рекомендации при функциональном запоре?
– Соблюдать правильный питьевой режим, употреблять в пищу продукты, богатые клетчаткой, и придерживаться активного двигательного режима. Что касается клетчатки, она, как известно, содержится в овощах и фруктах. Их в рационе ребенка должно быть по пять порций размером с детский кулачок в день. Если ребенок употребляет это количество клетчатки и при этом достаточно пьет, но у него все равно наблюдаются запоры, то попытки поить его слишком большим количеством воды или перекармливать овощами ни к чему не приведут. Наоборот, лишний стресс не пойдет на пользу, поэтому мы не должны фиксировать негативные эмоции, связанные с диетой и со стулом. В этом случае самое время обратиться к врачу.
– С чего начинается лечение запора?
– Когда мы понимаем, что проблема есть, и это действительно функциональный запор, и качество жизни из-за этого снижается, очень важна поведенческая терапия. Ее врач должен начинать делать вместе с семьей. В первую очередь, это обучение тому, как сформировать туалетное поведение и как проводить поведенческую терапию, учитывая тот факт, что у запора велик поведенческий компонент. При этом важно, чтобы врач и родители хорошо понимали друг друга, говорили на одном языке. Для этого надо пользоваться Бристольской шкалой и вести дневник, записывая, что и сколько ребенок съел, выпил, когда и какой у него был стул, какое поведение его сопровождало.
– Что представляет собой медикаментозная терапия при запоре?
– В связи с запорами, особенно стойкими, должны применяться слабительные препараты, потому как они качественно меняют образ жизни ребенка и его ощущения. Препараты со слабительным действием есть разные. Старые препараты вроде сенны действуют на барорецепторы кишки, раздражают ее, и происходит неконтролируемое отделение стула. Но их нельзя применять долго, потому что это, во-первых, болезненно, а во-вторых, приводит к привыканию – чувствительность рецепторов падает, а это не тот эффект, который нам нужен. Сегодня используется два вида средств от запоров: оральные и ректальные. Предпочтительнее – оральные. Для лечения запоров используются осмотические слабительные. Это группа препаратов, способных притягивать к себе воду из клеток, за счет чего увеличивается объем содержимого кишечника, усиливается сокращение его стенок, размягчается консистенция каловых масс. Всё это приводит к более быстрому и безболезненному опорожнению кишечника. К осмотическим слабительным относятся препараты на основе лактулозы («Дюфолак»), лактитола («Экспортал») и полиэтиленгликоля («Форлакс»). Первые два вида не всем подходят, их сложно дозировать, от них может начаться вздутие живота или диарея, поэтому отдаем предпочтение полиэтиленгликолю. Он является стандартом лечения запоров у детей. Но при этом препараты на основе лактулозы и лактитола могут назначаться, это решает лечащий врач.
Когда мы начинаем лечить запор, мы стремимся, во-первых, очистить прямую кишку от скопленных плотных каловых масс – обычно это занимает до недели. Затем переходим на меньшие дозировки для поддерживающей терапии. Критерием эффективности дозировки будет ежедневный мягкий стул. Подчеркну, что медикаментозное лечение может назначаться сроком от двух месяцев и применяется так долго, сколько это необходимо конкретному ребенку. Со временем дозировку препарата уменьшают, чтобы проверить, возвращается проблема запора или нет.
Цель приема слабительных – восстановить функции кишечника, чтобы ребенок забыл плохие ощущения, боль, связанные с запором, чтобы у него сформировался мягкий стул, установился туалетный режим, после чего можно будет постепенно отказываться от препаратов. В стандарте лечения также могут применяться клизмы, минеральные масла, свечи и микроклизмы – в ситуации, когда решить проблему надо быстро и на короткий период. Эти средства не заменяют основного лечения.
Конечно, никакие препараты нельзя назначать самостоятельно и принимать бесконтрольно, без консультаций с врачом. Кроме того, назначение медикаментозного лечения запора не отменяет необходимость соблюдать рекомендации по правильной организации образа жизни.
– Что такое каловые камни?
– Каловые камни – это крайняя степень проявления запора, когда стул, находясь в прямой кишке, очень сильно уплотняется, кишка увеличивается в размере за счет того, что ее стенка растягивается и истончается. Профилактика каловых камней – лечение запоров. Иногда при каловых камнях или стойких запорах наблюдается энкопрез – подпускание/подтекание стула, часто родители это обозначают как понос после запора. Эту проблему нельзя оставлять без внимания, с ней необходимо обратиться к врачу.
– У детей с синдромом Дауна довольно часто встречается пупочная грыжа. Может ли быть связь между ней и проблемами кишечника?
– Если пупочная грыжа небольшая и она изолирована, то, по сути, это дефект передней брюшной стенки. На работу кишечника это не должно влиять. Однако бывают случаи, когда при пупочной грыже может оказаться ущемленной часть кишки (обычно – тонкой). Эта ситуация требует экстренного оперативного вмешательства, а во всех прочих случаях связи между запором и грыжей нет.
– Может ли вызвать запор прием препаратов железа, которые назначаются многим детям с синдромом Дауна?
– Да, препараты железа действительно могут формировать запоры, но не только их, бывают и другие проявления со стороны желудочно-кишечного тракта. Запоры – один из выраженных побочных эффектов. В этом случае надо либо заменять препараты, либо индивидуально менять схему приема.
– Сможет ли исправить ситуацию с запорами безглютеновая диета и исключение из рациона питания молочных продуктов?
– При такой диете мы лишаем ребенка двух важных групп продуктов, поскольку глютен содержится практически во всех злаках, а молочный белок – в молоке и молочных продуктах. Это наше традиционное питание, которое, конечно, можно чем-то заменить, но если это не показано, делать этого не следует.
Оправданным исключением молока и молочных продуктов служит аллергия к белкам коровьего молока. Как правило, это состояние раннего возраста, которое затем проходит, или лактазная недостаточность, возникающая, наоборот, с возрастом, которая дает определенную симптоматику со стороны ЖКТ.
В свою очередь, глютен исключают из рациона, когда у ребенка целиакия – генетически предрасположенная непереносимость глютена. У детей с синдромом Дауна целиакия встречается чаще, чем в среднем по популяции, но прежде чем начинать строгую диету, должен быть установлен точный диагноз. Диагноз целиакия устанавливается только в период без соблюдения безглютеновой диеты.
Хочу обратить внимание родителей: самостоятельно лечить ребенка от запора сложно и небезопасно, поэтому нужно искать не рекомендации по препаратам и готовые схемы лечения, а своего врача. Самое главное – знать, что такая проблема у детей бывает, и не затягивать с ее решением.
.jpg)
