Данная статья – попытка рассмотреть начальную групповую работу, которая проводится с родителями в Центре сопровождения семьи Благотворительного фонда «Даунсайд Ап» уже более 10 лет, с точки зрения протекания основных процессов переработки эмоциональной травмы, связанной с рождением особенного ребенка.
Родители, у которых рождается ребенок с синдромом Дауна, переносят особую утрату. Утрата эта не связана напрямую с потерей ребенка – эта утрата другого порядка, находящаяся в области внутренних представлений о том, каким ребенок должен был родиться.
С точки зрения бессознательных процессов, ожидание ребенка матерью связано с представлениями, каков он будет. Известный психоаналитик Серж Лебовиси (1) сформулировал представления матери о ее будущем ребенке, назвав его «воображаемым ребенком» или «фантазийным». Это ребенок, которого женщина хочет родить в результате союза с мужчиной. «Ребенок, посвященный супругу, с которым произошло зачатие беременности, достигнет блестящего будущего, чтобы удовлетворить мать» (1, с. 450). Мамы много думают о будущем ребенке, каков будет его пол (по данным зарубежной статистики, 75 % матерей хотят знать пол будущего ребенка), выбирают имя, которое наполнено глубоким смыслом, даже если обусловлено культурными традициями. Воображаемый ребенок уже имеет судьбу, закрепленную семейным «мандатом». (1)
Рождение ребенка с синдромом Дауна является острым толчком к запуску процессов горевания, потому что происходит утрата ребенка, жившего много месяцев в материнских мечтах. Причем этот процесс запускается вне зависимости от того, знала мать о риске рождения ребенка с синдромом Дауна или это неожиданность. В случае рождения обычного ребенка мать проделывает внутреннюю работу по принятию реального ребенка и отказу от воображаемого; это естественный процесс, как правило, не связанный с аномальными переживаниями. В случае же появления на свет особого ребенка, образ ребенка материнской мечты неизбежно должен трансформироваться. Эти внутренние переживания по своим механизмам схожи с работой горя.
Несмотря на то, что горе родителей, потерявших ребенка, и горе родителей, у которых родился ребенок с особенностями в развитии, одинаково тяжело, у родителей, перенесших утрату «ребенка мечты», меньше шансов нормально проделать работу горя.
Когда ребенок рождается мертвым, мама сохраняет в своих фантазиях «ребенка мечты» и оплакивает его потерю. При этом ей не нужно формировать отношение к особенностям реального ребенка и требовать от себя заботы и любви. Когда появился особенный ребенок, за ним надо ухаживать, заботиться о нем, любить. Но возможно ли принять его, так отличающегося от своих уже сформировавшихся представлений? Как выйти из возникшей депрессии, от непонятного, гнетущего ощущения, от разрывающих противоречивых чувств к малышу? Одна мама рассказывала: «Я то подбегала к кювезу, в котором лежал мой сын, хватала его и прижимала к себе, то бросала его обратно». Тоска по потере «ребенка мечты» очень велика. Родители могут испытывать сильную вину, поскольку к уже родившемуся малышу у них могут быть «запрещенные» чувства, такие как гнев и разочарование. Принять ребенка невозможно без внутренней работы горя, расставания с «ребенком мечты» и принятием случившегося.
Однако, чтобы проделать эту работу горя, нужны определенные условия.
З. Фрейд в своей работе «Горе и меланхолия», описывая механизмы горевания, исследует состояния, когда «имела место более идеальная по своей природе потеря. Объект не умер реально, но утерян как объект любви» (4, с. 213). Это состояние Фрейд называет меланхолией, отличной от собственно горя и имеющей затяжной характер по причине ее неопознаваемости для того, кто ее испытывает.
Так же и потеря «ребенка мечты» часто остается неосознанной для матери; только по косвенным признакам мы наблюдаем, как страдают родители. У матери снижается интерес к внешнему миру, необыкновенно ухудшается самочувствие, наступает обеднение «Я». В этом состоянии человек «рисует нам свое “Я” недостойным, ни к чему не годным, заслуживающим осуждения, – упрекает и бранит себя, ждет отвержения и наказания» (4, с. 214).
Само «Я» родителей ранено, личность уязвлена. Матери чувствуют себя «с поломанной хромосомой», негодными родителями, неспособными дать ребенку то необходимое развитие, которое требуется. С точки зрения профессиональной позиции помогающих специалистов есть вероятность «переноса» этого родительского ощущения на восприятие специалистом ситуации, а именно: когда специалист начинает транслировать родителям сообщение, что «надо больше заниматься с ребенком». При этом, по мнению Анны Фрейд и других исследователей-практиков, «всякому ребенку с риском аффективной недостаточности требуются лучшие психологические родители» (1, с. 443). Таким образом, перед нами, как специалистами, стоит следующая задача: с одной стороны, дать родителям поддержку и осуществлять профилактику вторичных расстройств из-за стресса от рождения ребенка с особенностями, а с другой – не усугубить те негативные явления, которые могут запускаться в результате естественного процесса горевания, длительность которого зачастую превышает год и даже больше.
Остановимся на факторах, способствующих нормальному протеканию горевания в случае рождения ребенка с особенностями развития. Итак, мы видим, что переживания родителей схожи с состояниями при утрате. Как происходит постепенный выход из горевания, в результате которого родившийся реальный ребенок оказывается принятым в семью не только физически, но и психически?
Так как утрата обычно в высшей степени социальное переживание (P. Berger et. al., R. Kalish, 1980), участие других людей при переживании человеком утраты крайне важна. Какова же роль Другого в этом событии? Неоаналитические исследования неоднократно показывали, что доступность поддерживающих Других является важным фактором в разрешении переживания утраты (J. Bowlby, 1980; S. Jacobs, 1993, C. Parkes and R. Weiss, 1983). Дж. Боулби отмечает, что семья, ближайшее окружение, другие люди играют определяющую роль – или помогая горевать, или препятствуя этому. Самая важная функция в облегчении процесса горя, как установил Боулби, – это принятие, даже поощрение, выражения горя. Психологи тем самым подчеркивают ценность социальной поддержки людей, переживающих утрату, и опасность для них изоляции.
Скорбь в одиночестве – почти невозможная задача, даже для зрелого взрослого. Помощь Другого заключается в стимуляции выражения и регуляции горя. Э. Фурман (1974) пишет, что иногда трудности в выражении аффекта происходят просто из-за отсутствия кого-либо, кто разделял бы чувства страдающего человека или на кого они могли бы быть выплеснуты. Бывает и так, что аффект сознательно подавляется, не находя разрядки и «мучая» человека.
Психоаналитическая литература последовательно выделяет несколько ключевых ролей, которые выполняет Другой в процессе горевания: 1) обеспечение базовых жизненных потребностей; 2) проявление любви, эмпатии и понимания; 3) принятие и/или разделение аффекта.
Дж. Хэгман в своей работе «Роль Другого в процессе горевания» (6) выделяет стадии, которые проходит человек в этом процессе. Эти стадии мы соотнесли с той психологической работой с родителями, которую мы проводим у нас, в Центре сопровождения семьи Благотворительного фонда «Даунсайд Ап».
Первая стадия. Понимание реальности потери
Зигмунд Фрейд отмечал, что сначала утративший пытается отрицать потерю, пока, в конце концов, не возобладает тестирование реальности, то есть пока человек не поймет, что трагическое событие случилось.
Эмпатия (или ее недостаток) у окружающих может сильно повлиять на то, как семья воспримет новость о рождении ребенка с синдромом Дауна. Доступность компетентного и заботливого доктора, медсестры или членов семьи, способность задавать вопросы и выражать сомнения вновь и вновь и во всей полноте может помочь в понимании того, что произошло. При отсутствии информации и обсуждения легко может наступить отрицание* (см Глоссарий). Отсюда, например, желание некоторых родителей пересдать анализ на кариотип.
Первоначальный шок от сообщения о диагнозе ребенка и способы защиты, которые выстраиваются матерью, чтобы уберечься от травмы, будут находиться под сильным влиянием (к добру или к худу) того, насколько созвучно настроен передающий это сообщение.
До сих пор родители говорят о том, что в родильных домах врачи прямо на родильном столе извещают мать о диагнозе ребенка и ставят ее перед выбором: «Забирать будете?» Это при том, что большинство детей с синдромом Дауна рождаются с хорошим весом, сразу кричат и их необходимо положить на живот к маме, как всех остальных малышей. Признаки, говорящие врачам о том, что у ребенка синдром Дауна, совсем не очевидны мамам, да и принять такую информацию на родильном столе в принципе невозможно – настолько она не отвечает состоянию женщины, проделавшей тяжелую и заслуженную работу в родах.
В других случаях врачи не в состоянии обсуждать с родителями диагноз ребенка, потому что избегают столкновения с тяжелыми чувствами родителей, и тогда отсутствие информации может привести к отрицанию диагноза родителями. В некоторых случаях отрицание диагноза может быть настолько сильным, что семья не обращается за помощью к специалистам до достижения малышом возраста полутора-двух лет, а то и больше.
Психолог может выезжать в родильный дом. Эти выезды осуществляются по запросу родителей, которые находят наш Центр с помощью интернета или из других источников (персонал родильного дома, родственники, друзья).
Присутствие и вовлеченность заботящихся Других являются решающими для выхода из этого периода психического онемения, когда отрицание реальности не дает пробиться наружу тяжелым чувствам.
Вторая стадия. Проработка шока
На этом этапе признается реальность потери, однако необходимо время для мобилизации более эффективных психологических защит высокого порядка (интеллектуализации*, вытеснения* и идентификации*). Амбивалентность* чувств может содействовать шоку, переживаемому в ответ на утрату. Родители сталкиваются с неизвестными им сильнейшими переживаниями противоречивой природы. «Какая же я мать, если не хочу подходить к своему ребенку?» – за этой фразой скрывается и агрессия, и вина, и желание быть хорошей мамой, и зарождающееся желание полюбить ребенка. Но это только начало. В дальнейшем работа по признанию амбивалентности чувств может быть основным процессом в течение последующих стадий горевания.
Психическая близость, эмпатия и, возможно, разделение аффектов, таких как грусть, страх и гнев, позволяет «Я» безопасно выйти из шока. Выражение любви и нежности, простые акты заботы могут способствовать тому, что человек, переживающий утрату, осознает, что реальность произошедшего можно вынести. Принятие выражения негативных аффектов, таких как гнев или ненависть, может быть болезненным, но тем не менее неизбежным и существенно важным для процесса горевания. И здесь опять переживание созвучного отклика от социального окружения обеспечивает необходимый «фон безопасности» для того, чтобы горевание могло происходить (J. Sandler, 1960).
Этот этап, как правило, совпадает по времени с тем, что семья регистрируется в программах нашего фонда. Отрицание диагноза преодолено, родители начинают думать, что делать дальше.
Мы предлагаем групповые встречи. Это «группа по переживанию травмы рождения ребенка с синдромом Дауна», и родители присоединяются к ней по мере своей готовности. Группа работает в течение года, и ее цель – сопровождение родителей в принятии ситуации рождения особого ребенка.
Группа носит открытый характер – любой желающий может присоединиться к ее работе. При этом родители, посещающие группу, находятся на разных стадиях процесса горевания – от начальной до конечной, тем самым обеспечивая друг друга взаимоподдержкой. Участники делятся своим опытом понимания и переживания ситуации с «новичками» и в свою очередь возвращаются к переживаниям нюансов своей ситуации ранее. А «новички» видят свою «перспективу», понимают, что их состояние не уникально и находят созвучный отклик.
Третья стадия. Холдинг ситуации
Группа фактически обеспечивает родителей терапевтической поддержкой. Это отражается как в конкретной заботе (встреча участников в холле ведущими, раздача наклеек с именами, специальная организация помещения, а именно: возможность удобно сесть в круг, при желании выпить чаю), так и в эмоциональном пространстве, внутри которого родители мягко поощряются к переживанию и выражению различных чувств.
Безопасное внутреннее пространство создается и благодаря общим правилам ведения группы, таким как объявление родителям временных рамок работы, нехитрым правилам вежливости (когда один человек говорит, а другие слушают), избегание оценочных суждений и советов.
Четвертая стадия. Удовлетворение либидинальных* потребностей
Самое важное, как подчеркивал З. Фрейд, это привлечение реальности и возобновление давления либидинальных желаний, которые являются топливом для процессов психического восстановления. Продолжающаяся доступность либидинальных объектов (объектов привязанности) является, следовательно, ключевым элементом в облегчении горевания.
На встречу группы могут приходить родители с детьми, если они не могут еще оставить младенца с близкими дома. Одна мама поделилась таким впечатлением от посещения нашего Центра с малышом в первый раз: «Впервые на моего ребенка не смотрели как на нечто странное и пугающее, а смотрели с радостью, было заметно, что мой ребенок нравится и доставляет удовольствие всем своим видом».
В группу приглашаются не только мамы, но и поощряется приход парами, с мужчинами. Родители могут приходить с бабушками и дедушками, со старшими детьми, с теми, кто является для них поддержкой. Совместное участие в группе, возможность высказаться, слышать друг друга и отклик других – ценный опыт для всех.
Пятая стадия. Нарциссический ресурс*
Рождение ребенка с синдромом Дауна – серьезная нарциссическая травма для многих родителей. Чтобы начали происходить процессы восстановления от этой травмы, родителям необходимо находить новые опорные точки для укрепления представлений о себе как о хороших родителях и успешных людях.
Во время встречи мы можем рассказать о достижениях детей с синдромом Дауна; немаловажную роль играют и истории известных семей, которые воспитывают особых детей: это семья Ельциных, Ирины Хакамады, Эвелины Блёданс. Сама атмосфера Центра положительно влияет на родителей, так же как и другие, довольно амбициозные, проекты фонда, с которыми мы начинаем знакомить родителей и которые связаны с просвещением сообщества о перспективах людей с синдромом Дауна, о возможностях включения их в социальную, профессиональную жизнь. При этом мы подчеркиваем, что мы не поощряем родителей к социальной активности в первый год жизни малыша, а считаем, что их задача на этом этапе, как и всех обыкновенных родителей, быть вместе с ребенком, наладить кормление, уход и эмоциональную связь с младенцем, что исключает излишнюю внешнюю активность.
Шестая стадия. Облегчение, модулирование* и контейнирование* выражения аффекта
Р. Столороу вместе с соавторами (1987) отмечали, что процессы горевания и горя после утраты могут протекать, только если депрессивные аффекты могут быть идентифицированы, поняты и выдержаны. Многие аналитики и исследователи подчеркивали повсеместность и важность выражения аффекта горя.
В случае рождения ребенка с синдромом Дауна гнев, фрустрация и даже ненависть для родителей может быть невыразимой, так как невозможно перенести эти чувства на маленького ребенка. Общекультурные традиции также не поощряют этих негативных аффектов. Запретительные санкции соединяются с защитой и усиливают ее, что может вести к патологическому исходу или, по крайней мере, к сходу с рельсов нормального процесса горевания и, соответственно, принятия родившегося малыша. Сложность состоит в том, что родителям необходимо интегрировать свою амбивалентность к ребенку и к диагнозу. С одной стороны, принять ребенка как «хорошего», а с другой – выработать свое отношение к синдрому Дауна, которого никто не хотел и не ожидал и который никак не встраивается в систему ценностей семьи.
Наличие депрессивных симптомов у переживающего утрату часто является показателем амбивалентности. Разрешение амбивалентности будет неизбежно зависеть от сознательного переструктурирования негативных фантазий и проговаривания амбивалентных аффектов. Однако люди, перенесшие утрату, будут неохотно говорить о боли, если только они не чувствуют, что другие понимают и откликаются на их переживания.
Присутствие Других, которые принимают и облегчают выражение полного спектра аффектов, помогает изменить состояние и избавиться от конфликта амбивалентности. Благодаря эмоциональной откликаемости и эмпатии по причине схожести ситуации группа создает окружение, которое позволяет открытое выражение чувств. При этом ведущие группы не поощряют защитной стратегии утешения и подавления, свойственной западной культуре, приводящей к блокированию выражения болезненных или пугающих аффектов. Бывает, что некоторым участникам группы, пришедшим впервые, тяжело переносить слезы других. Попав в ситуацию открытого выражения чувств другими участниками, некоторые родители пугаются этого, у них включается механизм отрицания: «Мы всё это пережили легко, нам не надо этого видеть». Подобное восприятие ситуации говорит о том, что семье трудно принять собственные чувства, ситуация не переживается, а «замораживается» внутри. Можно предположить, что у таких родителей есть личная специфика проживания эмоциональных травм, актуализированная ситуацией рождения ребенка с особенностями.
Седьмая стадия. Облечение аффекта в слова (символизация)
Способность облекать аффекты горевания в слова является решающей для вовлечения в когнитивно-аффективную работу, которая характеризует более поздние стадии горевания. Язык не столько приводит этот механизм в движение, сколько служит главным инструментом в попытке личности внести порядок в противоречивые и/или зачаточные импульсы восприятия и переживания. С помощью языка переживания структурируются и трансформируются. И это происходит в диалоге. Одной из главных ролей Другого на этом этапе является поощрение и восприимчивость к вербализации чувств, состояний и воспоминаний. Вербальное выражение аффекта (как противопоставленного физической разрядке) делает возможными его регуляцию и более эффективное вовлечение в психологическую работу горевания.
Основной инструмент работы в группе – это беседа с ее участниками, протекающая в свободной форме обмена мнениями и переживаниями на спонтанно возникающие темы. Это могут быть темы отношений с персоналом в родильном доме и с врачами в больницах, сообщения диагноза ребенка близким, ухода за младенцами, получения инвалидности, вопросы о будущем – начиная с выхода на детскую площадку, когда ребенок подрастет, и кончая возможностями создания семьи. Все эти темы объединяет тревога родителей, стремление овладеть новой для них ситуацией как в реальности, так и в своих чувствах. Переживания родителей облекаются в словесную форму, что приводит к внутренним изменениям, в том числе к целостному восприятию ребенка.
Восьмая стадия. Помощь в трансформации внутренних отношений с утраченным объектом
Человек, перенесший утрату, будет бессознательно проецировать аспекты утраченного объекта на внешнюю реальность и вновь разыгрывать неразрешенный конфликт или страстно желать удовлетворения. В большинстве случаев окончательное признание, что новый объект не является старым, приводит к разочарованию (потере иллюзий), декатексису* и эмоциональному росту (J. Fleming, 1972). В случаях патологической утраты может возникнуть продолжительное навязчивое стремление искать и восстанавливать утраченные отношения; разрешение горя может быть затянуто (например, когда родители тут же хотят родить следующего ребенка, думают об усыновлении или же говорят, что их ребенок ничем не отличается от других, обычных детей) – и тогда может потребоваться психотерапия.
С точки зрения восстановления «Я» в горевании, доступность оптимально откликающегося окружения действует как способствующая среда (facilitating medium) для интеграции аффекта и восстановления поврежденного нарциссизма. В рассматриваемом нами контексте «ребенок мечты» принимается как утраченный, но поддерживающая матрица и психологическая подпитка «Я» дают возможность родителям принять нового ребенка с синдромом Дауна как самоценность.
Постепенно, интегрируя новую ситуацию, родители начинают понимать, что они не одни, что их обстоятельства и переживания схожи с опытом других родителей. Некоторые мамы вначале не могут сдержать слез, другие полны гнева на ситуацию, третьи смело говорят о том, как они рассказали всем окружающим о рождении малыша с синдромом Дауна и как это было воспринято. Родители всё больше начинают делиться друг с другом своими переживаниями, своим горем. На недавней встрече одна мама рассказала, что, находясь в изоляции в родильном доме в первые дни после рождения дочки, страдала от суицидальных мыслей; другой папа поделился тем тяжелым чувством стыда, которое удерживало его от сообщения о рождении ребенка друзьям и коллегам.
Некоторые родители приходят в группу регулярно в течение года, другие появляются один раз, возвращаясь к своим переживаниям в доступное для них время.
При этом стоит заметить, что иногда к нам в Центр приходят родители детей в возрасте 2-3 и даже более лет. В течение всего времени с момента рождения ребенка они пребывали в состоянии отрицания сложностей и находятся на начальной стадии переживания горя, как родители только что родившихся малышей, у которых собственно работа горевания еще в самом начале.
Мы попытались наметить основные задачи, стоящие перед родителями в принятии ситуации рождения ребенка с синдромом Дауна, и яркие моменты нашей групповой работы. Безусловно, на группе, мы наблюдаем несравнимо больший спектр разнообразных переживаний, чем нам удалось описать в данной статье. Работа в группе дает возможность родителям в свойственном им темпе, с их особенностями, в соответствии с их психической структурой и семейной историей проделать тяжелый, но так необходимый им труд по принятию вновь родившегося малыша.
Глоссарий:
Отрица́ние – психический процесс, относимый к механизмам психологической защиты; проявляется как отказ признавать существование чего-то нежелательного.
Интеллектуализа́ция – психологический процесс, относимый к механизмам психологической защиты, заключающийся в бессознательной попытке абстрагироваться от своих чувств. Используя эту защиту, человек как бы переводит свои эмоции на абстрактный интеллектуальный уровень, рассуждая о них как о неких теоретических понятиях, имеющих к нему лишь некоторое отношение. Полноценное переживание при этом отсутствует.
Вытесне́ние (подавле́ние, репре́ссия) – один из механизмов психологической защиты. Заключается в активном, мотивированном устранении чего-либо из сознания.
Идентифика́ция (от лат. identificāre – отождествлять) – частично осознаваемый психический процесс уподобления себя другому человеку или группе людей. В ряде случаев может относиться к механизмам психологической защиты.
Амбивале́нтность (от лат. ambo – оба и лат. valentia – сила) – удержание противоречивых эмоциональных состояний, возникающих во взаимоотношениях с одним и тем же объектом [7, с. 253].
Либидинальный (от лат. libido – желание, влечение) – по определению З. Фрейда, «Либидо – выражение, взятое из теории аффектов. Мы называем так количественную сторону (в данный момент недоступную измерению) энергии влечений, связанных с тем, что понимается под словом “любовь”» [З. Фрейд. 2, с. 256].
Нарциссический ресурс. Нарциссизм – понятие, введенное З. Фрейдом. В данном контексте речь идет о необходимой стадии развития нарциссизма, связанной с выбором объекта своих влечений, «нарциссической самоидентификации» с объектом (иначе – «вторичный нарциссизм») [2, с. 281-286]. Также, если рассматривать нарциссизм в либидинальном аспекте, то здесь центральную роль играет завышенная оценка самости, которая основана преимущественно на ее идеализации [7, с. 373]. При таком положении вещей все ценное во внешних объектах и мире снаружи ощущается частью себя самого и всемогущественно контролируется.
Модулирование выражение аффекта – изменение, преобразование одного эмоционального состояния в другое.
Контейнирование выражения аффекта (от англ. слова contain – вместилище). В контексте данной статьи – взаимный процесс помещения в психическое пространство одним индивидуумом и принятие Другим/Другими непереносимых или не принимаемых полностью или частично сознанием аффектов.
Декатексис – исчезновение катексиса – исчезновение направленности либидо на индивида, объект или деятельность; в контексте данной статьи – на утраченный объект.
Литература:
- Лебовиси С. Психиатрический подход к младенцу; Развитие психиатрии новорожденных. В кн. Уроки французского психоанализа: Десять лет франко-русских клинических коллоквиумов по психоанализу / Пер. с франц. – М.: «Когито-Центр», 2007. – 560 с. С. 437- 456.
- Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу / Пер. с франц. и науч. ред. Н.С. Автономовой. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Центр гуманитарных инициатив, 2010, - 751 с.
- Степанова В.А. Работа горя. Проживание травмы рождения ребенка с синдромом Дауна в динамике процесса горевания. / Журнал «Синдром Дауна. XXI век» № 2 (13), 2014. С. 15-21
- Фрейд З. Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа: Сборник. СПб.: «Алетейя», 1998. / Фрейд З. Печаль и меланхолия. – 256 с. С. 211–231.
- Фюр Г. «Запрещенное» горе / ГурлиФюр. – Калуга: КГУ им. К.Э. Циолковского, 2012. – 60 с.
- Хэгман Дж. Роль Другого в горевании. Журнал практической психологии и психоанализа. № 3, сентябрь, 2002. С.44–59.
- Хиншелвуд Роберт Д. Словарь кляйнианского психоанализа / Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2007. – 566 с.
.jpg)
