В данном обзоре мы познакомим читателей с результатами международного проекта, включающего несколько исследований, авторы которых оценили рождаемость и численность людей с синдромом Дауна в разных странах мира.
Авторы исследований – Герт де Грааф, руководитель научного направления голландского фонда Down Syndrome Foundation, Фрэнк Бакли, исполнительный директор Международного фонда содействия образованию детей с синдромом Дауна (Down Syndrome Education International) и Брайан Скотко, доктор медицинских наук, клинический генетик, содиректор программы по синдрому Дауна Массачусетского госпиталя общего профиля – убеждены, что результаты их работы помогут лучше понять факторы, влияющие на уровень рождаемости и численности людей с синдромом Дауна, и улучшить качество услуг для этой группы людей. В обзор включено исследование, которое было опубликовано в 2020 году в European Journal of Human Genetics (Европейском журнале генетики человека) и представляет данные, собранные со всей Европы для оценки популяции людей с синдромом Дауна в различных странах [4]. Также мы познакомим читателей с более ранним исследованием, опубликованным в 2016 году в журнале Genetics in Medicine, в котором даны оценки количества людей с синдромом Дауна, проживавших в США с 1950 по 2010 год [3]. Б. Скотко и его коллеги надеются, что результаты их труда помогут совместной работе правительств и некоммерческих организаций по поддержке пар, получивших пренатальный диагноз синдрома Дауна. Кроме того, без точных исходных данных невозможно оценить влияние на будущие поколения таких изменений, как развитие здравоохранения и внедрение новых технологий пренатальной диагностики, таких как неинвазивный пренатальный тест (НИПТ).
Демографическая модель оценки рождаемости и численности людей с синдромом Дауна
Во многих странах существуют трудности со статистическим учетом людей с синдромом Дауна, родившихся и проживающих там. Тем не менее некоторые страны (например, Испания и в прошлом Ирландия) использовали перепись населения, чтобы собрать данные о количестве людей с синдромом Дауна. Другие страны ввели обязательную регистрацию при получении медицинской или социальной помощи (Великобритания, Хорватия), а в Дании были введены реестры людей с ОВЗ. Но важно помнить, что при всех этих способах учета остается актуальным ряд проблем: вопросы конфиденциальности, а также вероятность недоучета или же двойного учета. Для оценки количества людей с синдромом Дауна в странах, где нет таких статистических данных, авторы исследования использовали модель, разработанную Гертом де Граафом.
Демографическая модель состоит из 3-х блоков:
- Число новорожденных с синдромом Дауна, ожидаемое при отсутствии прерываний беременностей. Это число рассчитывается исходя из среднего возраста материнства в общей популяции людей в стране и знания о тесной связи между возрастом матери и вероятностью рождения ребенка с синдромом Дауна.
- Фактическое число новорожденных с синдромом Дауна (при отсутствии прерываний беременности) – по годам рождения.
- Модель продолжительности жизни людей с синдромом Дауна, учитывающая исторические изменения.
Данные по блокам 2 и 3 в совокупности позволяют оценить число людей с синдромом Дауна по возрастным группам.
Ситуация в странах Европы: цифры и факты
- Сколько детей с синдромом Дауна ежегодно рождается в Европе?
Согласно данным исследования, на период 2011–2015 гг. частота рождения детей с синдромом Дауна составляет примерно 1 из 990 новорожденных (10,1 на 10 000) [4]. Это означает, что ежегодно в Европе рождается 8031 ребенок с синдромом Дауна (см. график 1).
- Как менялась частота рождений детей с синдромом Дауна в Европе?
За последние 30 лет по всей Европе частота рождений детей с синдромом Дауна снизилась на 11%, хотя есть существенные различия между регионами и странами (табл. 1). При отсутствии пренатального скрининга и прерывания беременности показатели рождаемости людей с синдромом Дауна в Европе сегодня были бы в два раза выше текущих.
- Количество прерываний беременности в Европе сейчас выше, чем прежде?
На решение о прерывании беременности, связанное с диагнозом синдром Дауна, влияет множество факторов: религиозные и культурные особенности, политика страны в отношении консультаций, которые должны получать родители после пренатального скрининга и диагноза, финансовые моменты. Некоторые страны, например Дания, предоставляют бесплатный доступ к пренатальному скринингу, в то время как в других странах могут существовать финансовые барьеры для семейных пар. Решение семейной пары также может зависеть от существующих в стране условий для людей с синдромом Дауна. За несколько десятилетий, прошедших с момента распространения пренатального скрининга, выросла доля прерываемых беременностей от числа тех, где был поставлен предварительный диагноз. Однако некоторые семейные пары отказываются от скрининга.
Таким образом, на снижение показателей рождаемости детей с трисомией-21 влияет количество людей, сделавших пренатальное тестирование, точность скрининговых тестов и решения семейных пар с учетом результатов пренатальной диагностики. Процент новорожденных с синдромом Дауна снизился в результате распространения скрининга, а количество прерываний беременности в Европе за последние 40 лет возросло и на данный момент превысило 50 % (см. график 2). В последние годы в Европе родилось на 50 % меньше детей с синдромом Дауна, чем было бы при отсутствии пренатального скрининга и следующих за ним прерываний беременности.
- Как появление неинвазивного пренатального теста (НИПТ) влияет на уровень рождаемости детей с синдромом Дауна в Европе?
Новые скрининговые тесты выявляют вероятность хромосомной аномалии у плода уже на девятой неделе беременности, после чего семейные пары могут пройти дополнительное генетическое исследование. Совсем недавно женщинам с высоким риском наличия хромосомной аномалии плода могли подтвердить или опровергнуть такой диагноз только после проведения инвазивной пренатальной диагностики, процедуры, во время которой существует риск прерывания беременности. НИПТ не заменяет полностью инвазивную диагностику, но значительно сокращает число женщин, которым необходима такая процедура. Ученые считают, что благодаря НИПТ, который становится всё более доступным, число новорожденных с синдромом Дауна будет сокращаться. В некоторых странах Европы НИПТ появился лишь недавно, соответственно, данные за последние годы еще не доступны, и дать оценку его влиянию в странах Европы пока невозможно.
- Одинаковое ли количество детей с синдромом Дауна рождается в различных регионах и странах Европы?
Различия в возрасте матерей, разные законы, медицинские условия, религиозные и культурные особенности приводят к различиям в уровне рождаемости между странами и регионами. Среди четырех географических регионов Европы в период с 2011 по 2015 год количество новорожденных с синдромом Дауна было самым низким в Южной Европе (8,3 на 10 000 человек) и самым высоким в Северной Европе (11,4 на 10 000 человек) В странах Южной Европы (включая Испанию, Италию, Грецию и Монако) снижение рождаемости было самым высоким – 71 %. В странах Западной Европы – 59 %, в странах Северной Европы – 51 % и в странах Восточной Европы (включая Россию, Польшу, Словакию и Венгрию) рождаемость снизилась на 38 %. В каждом регионе есть существенные различия между отдельными странами. Например, в Испании наблюдалось самое большое снижение рождаемости – 83 %, а уровень рождаемости на Мальте, единственной стране в Европейском Союзе, в которой аборты де-юре полностью запрещены, не изменился вообще.
- Сколько людей с синдромом Дауна проживает в настоящий момент в Европе?
По оценкам авторов данного исследования, по состоянию на 2015 год в Европе проживают 417 000 человек с синдромом Дауна (график 3).
- Какова доля людей с синдромом Дауна в общей численности населения Европы?
Распространенность синдрома Дауна в Европе по состоянию на 2015 год оценивается в 5,6 на 10 000 человек, или у 1 из 1786 жителей (см. табл. 2).
- Как изменилась продолжительность жизни людей с синдромом Дауна?
В западноевропейских странах в период с 1950 по 1970 год наблюдается резкий рост средней продолжительности жизни людей с синдромом Дауна примерно от 3 лет в 1950 году до 53 лет в 1970 году, за которым последовал постепенный рост до 58 лет. Авторы исследования полагают, что для восточноевропейских стран рост средней продолжительности жизни произошел позже, для некоторых только в 1995 году. По последним данным, в соответствии с моделью Герта де Граафа, средняя продолжительность жизни в этих странах тоже приближается к 58 годам. Снижение числа рождений детей с синдромом Дауна компенсируется тем, что сегодня в государствах с хорошо финансируемыми и действенными системами здравоохранения люди с таким диагнозом живут в среднем около 58 лет.
Таким образом, авторы исследования обнаружили заметный разброс в уровне рождаемости людей с синдромом Дауна в разных странах Европы, отражающий различия в возрасте матери, а также разные законы, отношение и доступ к пренатальному скринингу, политику страны в отношении прерывания беременности. После 1950 года происходят некоторые изменения, причем в странах Западной Европы они произошли раньше и были более заметными, чем в Восточной Европе. В европейских странах число новорожденных с синдромом Дауна за 30 лет снизилось на 11%, а в 2015 г. родилось на 50 % меньше детей с синдромом Дауна, чем было бы в отсутствие пренатального скрининга и прерываний беременности.
Оценка рождаемости и численности людей с синдромом Дауна в США
Команда ученых провела масштабную оценку числа людей с синдромом Дауна в ряде штатов, на основании чего они установили количество людей с синдромом Дауна в США с 1950 года и по настоящее время. «Любая книга, страница в сети или научная статья о синдроме Дауна обычно начинается с того, что авторы указывают число людей с синдромом Дауна в США, но мы обнаружили, что в большинстве случаев приведенная цифра является завышенной оценкой, а не реальными статистическими данными», – заявил Брайан Скотко. Авторы исследования оценили размер популяции с синдромом Дауна в США, адаптировав модель оценки рождаемости и числа людей с синдромом Дауна, представленную Гертом де Граафом, что отличает данное исследование от более ранних [3].
Ситуация в США: цифры и факты
- Сколько детей с синдромом Дауна ежегодно рождается в США?
Согласно данным исследования, по состоянию на 2014 год частота рождения детей с синдромом Дауна составляет примерно 1 из 768 новорожденных (13 на 10 000) [3]. Это означает, что ежегодно в США рождается около 5200 детей с синдромом Дауна (график 4).
- Количество прерываний беременности в США сейчас выше, чем прежде?
Спустя десятилетия после появления пренатального скрининга, большинство беременностей с диагностированным синдромом Дауна прерывается. Тем не менее многие семейные пары сознательно отказываются от скрининга. Следовательно, на сокращение рождаемости влияют такие факторы, как количество беременных, выбравших пренатальное тестирование, точность скрининговых тестов и решения родителей с учетом полученного диагноза. В 2014 году в США зафиксировано приблизительно 3500 плановых прерываний беременности в связи с диагностированным синдромом Дауна.
- В настоящее время большинство беременностей с синдромом Дауна прерывается?
По данным предыдущих исследований, приблизительно 74 % семейных пар в США, прошедших скрининг и получивших диагноз синдром Дауна, выбрали прерывание беременности [6]. Однако многие пары предпочитают не проходить пренатальный скрининг или НИПТ. Следовательно, вышеназванная цифра не означает, что рождалось на 74 % меньше младенцев, а отражает только решения пар, которые уже выбрали скрининг. По оценкам авторов исследования, в США в результате прерывания беременности число родившихся в 2014 году детей с синдромом Дауна сократилось на 33 %. Это означает, что в последнее время было на 33 % меньше детей с синдромом Дауна, чем могло бы родиться без прерываний беременности.
- Что случилось с общей рождаемостью?
С начала 1980-х гг. увеличение возраста женщин, решившихся стать матерями, и недостаточная распространенность пренатального скрининга, за которым следовали прерывания беременности, привели к увеличению числа новорожденных с синдромом Дауна в США в последние десятилетия примерно с 10,1 на 10 000 новорожденных (1 из 990) в 1980-х гг. до примерно 12,3 в 2000-е гг. (1 из 813).
- Одинаковое ли количество младенцев с синдромом Дауна рождается в разных штатах и регионах?
Предыдущие исследования показывают, что, с точки зрения этнической и расовой принадлежности, синдром Дауна с одинаковой частотой встречается в группах европейского, латиноамериканского, азиатского и африканского происхождения и в целом совпадает с долями представителей этих групп в населении США. Существуют некоторые различия между регионами США в прерывании беременностей с диагнозом синдрома Дауна. По состоянию на 2007 год сокращение числа детей с синдромом Дауна было самым высоким в Северо-Восточном регионе и на Гавайских островах. Также есть расовые / этнические особенности – в период с 2005 по 2009 год сокращение числа детей с синдромом Дауна было самым высоким среди азиатов / жителей островов Тихого океана, за которыми следуют неиспаноязычные белые. Наименьшим было снижение среди латиноамериканцев и коренного индейского населения. Принимая во внимание, что женщины, решившиеся стать матерями в более старшем возрасте, чаще делают скрининг, число прерываний беременности по результатам скрининга в этой возрастной группе тоже выше. В результате различия в количестве новорожденных с синдромом Дауна между регионами и между этническими группами относительно невелики. Для оценки количества новорожденных с синдромом Дауна были использованы общедоступные данные по 32 штатам [2].
- Как новые технологии неинвазивного скрининга влияют на уровень рождаемости?
Неинвазивные пренатальные тесты (НИПТ) появились в США в октябре 2011 года. Никаких существенных изменений в коэффициентах рождаемости в 2012, 2013 или 2014 году не произошло. Новые данные публикуются примерно в ноябре каждого года.
- Какой процент матерей детей с синдромом Дауна старше 35 лет в США?
Средний возраст материнства в развитых странах неуклонно увеличивается уже несколько десятилетий. Женщины в возрасте от 35 лет и старше чаще делают скрининг, соответственно, число прерываний беременности по данным скрининга в этой возрастной группе выше. Тем не менее, несмотря на распространение пренатальной диагностики, количество матерей старше 35 лет, родивших ребенка с синдромом Дауна, продолжало расти с 18 % в 1980 году и к 2014 году составило 47 %. По мнению авторов исследования, в отсутствие пренатального скрининга и следующих за ним прерываний беременности эта цифра к 2014 году могла бы быть на 10 % больше.
- Сколько людей с синдромом Дауна проживает в настоящий момент в США?
По оценкам авторов исследования, количество людей с синдромом Дауна, проживающих в США, включая людей, родившихся за пределами США, выросло с 49 923 в 1950 году до 213 841 в 2014 году (график 5).
- Какая доля людей с синдромом Дауна в общей численности населения США?
Распространенность синдрома Дауна по состоянию на 2014 год оценивается в 6,7 на 10 000 жителей (или 1 на 1490).
- Каков этнический состав современного населения с синдромом Дауна?
Авторы исследования оценили популяцию людей с синдромом Дауна, проживающих в США в 2010 г., по этническому составу: 138 019 – неиспаноязычные белые, 27 141 – неиспаноязычные афроамериканцы, 32 933 – латиноамериканцы, 6747 – выходцы из Азии / с островов Тихого океана и 1527 – коренные индейцы.
- Увеличивается ли количество людей с синдромом Дауна одинаковыми темпами во всех этнических группах?
Рост населения с синдромом Дауна наиболее высок в поздних иммиграционных группах, среди выходцев из Азиатско-Тихоокеанского региона, латиноамериканцев. Это результат того, что эти этнические группы состоят из относительно большого количества молодых людей, стремящихся создать семью и завести детей. Соответственно, за последние годы в этих группах в целом рождается больше детей, и типично развивающихся, и с синдромом Дауна, что дает численное преимущество в общем количестве новорожденных, по сравнению с другими этническими группами в США. Для группы выходцев из Азиатско-Тихоокеанского региона рождаемость была бы еще выше в отсутствие пренатального скрининга и следующих за ним прерываний беременности в последние десятилетия.
- Как изменилась продолжительность жизни людей с синдромом Дауна?
Средняя и медианная продолжительность жизни увеличилась примерно с 26 лет (среднее значение) и 4 лет (медиана) в 1950 году и до 53 лет (среднее значение) и 58 лет (медиана) в 2010-е гг.
- Какова продолжительность жизни людей с синдромом Дауна разной расовой и этнической принадлежности?
Как результат этнических различий в выживаемости в детстве, существуют некоторые этнические различия по продолжительности жизни. Для людей с синдромом Дауна, не принадлежащих к неиспаноязычной афроамериканской диаспоре, коренному индейскому населению и коренным жителям Аляски, оценки средней и медианной продолжительности жизни составляли 22 года (среднее значение) и 2 года (медиана) в 1950 году и 50 (среднее значение) и 57 лет (медиана) в 2010 году. Для людей с синдромом Дауна, принадлежащих к группе неиспаноязычных белых, выходцев из Азиатско-Тихоокеанского региона и латиноамериканцев, средняя и медианная продолжительность жизни составляет 26 лет (среднее значение) и 4 года (медиана) в 1950 году, до 54 лет (среднее значение) и 58 лет (медиана) – по состоянию на 2010 год. Таким образом, этнические различия в ожидаемой продолжительности жизни, по-видимому, уменьшаются.
По оценкам авторов исследования, общее количество людей с синдромом Дауна, проживающих в США в 2014 году, составило 213 841 человек, включая как лиц, родившихся в США, так и тех, кто переехал из других стран. Используя несколько источников данных и проверенные методы оценки, авторы исследования заключили, что популяция людей с синдромом Дауна, живущих в США, значительно меньше, чем предполагалось ранее. В течение многих лет правозащитные организации полагались на сильно завышенные оценки, в результате чего считалось, что численность людей с синдромом Дауна в США составляла около 400 000 человек, что примерно вдвое превышает цифры, полученные в результате исследования. Оказалось, что за минувшие годы общее число американцев с синдромом Дауна увеличилось почти в четыре раза – с 50 до 213 тысяч. Это заметно меньше, чем данные, полученные в результате статистических расчетов и основанные на вычислении количества людей с синдромом Дауна на 10 тысяч людей без синдрома. Разница в расчетах по общему числу людей с синдромом Дауна, как считают Б. Скотко и его коллеги, может быть связана с тем, что до начала 1980-х гг. врачи не знали о наличии врожденных пороков сердца у половины детей с синдромом Дауна. Соответственно, не проводились операции по их лечению, из-за чего многие умирали в детстве, в результате чего взрослых и пожилых людей с синдромом Дауна относительно мало.
Подводя итог, можно сказать, что за последние 100 лет продолжительность жизни людей с синдромом Дауна резко возросла. Расширение доступа к более качественному медицинскому обслуживанию во второй половине ХХ века в США и странах Западной Европы привело к увеличению продолжительности жизни людей с синдромом Дауна до 50–60 лет. Одним из ключевых факторов смертности среди взрослого населения с синдромом Дауна в этих странах является более раннее проявление болезни Альцгеймера [1, 5]. Однако, по мнению авторов исследования, в странах Восточной Европы продолжительность жизни людей с синдромом Дауна существенно не повышалась вплоть до 1990-х гг. Это доказывает, что при оценке распространенности синдрома Дауна среди населения в менее развитых странах Восточной Европы нельзя применять западные показатели продолжительности жизни по синдрому Дауна, так как в восточноевропейских странах выживаемость была и будет намного ниже.
Авторы исследования планируют провести аналогичную работу по моделированию рождаемости в Австралии и Новой Зеландии и будут продолжать обновлять данные по рождению детей с синдромом Дауна в каждой стране, чтобы измерить влияние различных стратегий пренатальной диагностики и НИПТ на эту проблему.
Литература
- Association of Dementia With Mortality Among Adults With Down Syndrome Older Than 35 Years. / R. Hithersay et al. // JAMA Neurol. 2019. Vol. 76, № 2. P. 152–160.
- de Graaf G., Buckley F., Skotko B. G. Estimates of the live births, natural losses, and elective terminations with Down syndrome in the United States // American Journal of Medical Genetics Part A. 2015. Vol. 167A, № 4. P. 756–776. doi: 10.1002/ajmg.a.37001
- de Graaf G., Buckley F., Skotko B. G. Estimation of the number of people with Down syndrome in the United States // Genetics in Medicine. 2016. URL: https://www.nature.com/articles/gim2016127
- de Graaf G., Buckley F., Skotko B. G. Estimation of the number of people with Down syndrome in Europe // European Journal of Human Genetics. 2020. Vol. 29. P. 1–9. doi: 10.1038/s41431-020-00748-y
- Lott I. T., Head E. Dementia in Down syndrome: unique insights for Alzheimer disease research // Nat Rev Neurol. 2019. Vol. 15, № 3. P. 135–147.
- Prenatal diagnosis of Down syndrome: a systematic review of termination rates (1995–2011) / J. L. Natoli et al. // Prenatal Diagnosis. 2012. Vol. 32, № 2. P. 142–153. doi: 10.1002/pd.2910
