Чтобы продолжить просмотр материалов Электронной библиотеки, вам необходимо зарегистрироваться или авторизоваться
    12601

    Синдром Дауна: актуальные проблемы клинической медицины и программные задачи врача-педиатра в работе с детьми. Часть 2

    Описание:

    Профессор НИУ РГМУ им. Н. И. Пирогова акцентирует внимание медицинских работников на информации, требующей внимания в различные возрастные периоды детства ребенка с синдромом Дауна. В статье рассматривается широкий круг вопросов: от специфики нейроанатомии ЦНС пациента с синдромом Дауна и подходов к его диагностике до конкретных задач врачебной помощи и диспансерного наблюдения. Перечисляются наиболее характерные заболевания, которым подвержены такие пациенты, даются описания современных подходов к терапии, обзор фармакологических средств, рекомендации по вакцинопрофилактике и психологической помощи.

    Начало статьи тут

    Современные подходы к терапии 

    На сегодняшний день не существует ни препаратов, ни технологий, которые позволили бы «вылечить» синдром Дауна. Каждый такой младенец уникален, и индивидуальные характеристики ребенка первостепенны при определении стратегии его лечения. При организации ранней помощи нужно помещать в центр внимания не изолированного от окружения ребенка с его особенностями, а «ребенка в контексте» – такого, каким он предстает в своем взаимопонимании с окружающей средой [3].

    Сопутствующие пороки развития определяют «специальные» меры помощи, включающие лекарственные средства, оперативную помощь и меры ухода. Так, для профилактики обструктивного апноэ сна рекомендуется поднимать головной конец кровати на 10—15° и укладывать ребенка на бок.

    Средства «когнитивной» фармакологии. Эти препараты показаны детям с интеллектуальной недостаточностью, хотя возможности лекарств ограничены. Медикаментозная терапия не может заменить собою традиционные педагогические и коррекционные методики абилитации.

    Нейробиологические особенности трисомии-21, такие как редукция плотности и пластичности синапсов, дисгенезия проводящих путей спинного мозга, сопровождаются усилением синаптического сигнала и одновременным снижением фонового шума – это основная точка приложения «когнитивной» фармакологии. Есть мнение, что идентификация нейробиологической основы задержки интеллектуального развития или интеллектуальной недостаточности у детей с синдромом Дауна должна открыть путь к реализации успешной фармакологической стратегии [18]. При синдроме Дауна во всех слоях и зонах коры головного мозга имеется врожденная слабость и дисгенезия нейронов при очевидной малочисленности малых интернейронов в 2-м, 3-м и 4-м слоях и пирамидных нейронов между слоями 3 и 4. Даже 10—15%-ное улучшение показателей их работы по сравнению с первоначальными может считаться существенным эффектом, что определяет необходимость назначения детям ноотропных и психотропных препаратов.

    С целью коррекции нарушений речевого развития у детей и связанных с ними трудностей обучения довольно широко применяется в терапии пирацетам в стандартной дозировке 80—120 мг на 1 кг веса в сутки и его аналоги. По большинству когнитивных и поведенческих показателей выявляется тенденция к улучшению показателей пространственного восприятия и памяти.

    Гиперактивность, проблемы импульсивности и раздражительности, персеверации, стереотипии, расстройства аутистического спектра являются показаниями для назначения психотропных препаратов, но лишь психотропные препараты второго поколения (рисперидон, арипипразол, донепезил) могут реально облегчить симптомы аутистического спектра и поведенческие расстройства у детей школьного возраста [25].

    В ряде случаев детям назначают препараты, улучшающие обменные процессы и двигательную активность, глутаминовую кислоту, церебролизин, тиреоидин, витамины группы В и др. Перспективно использование антиоксидантов, в частности коэнзима Q10, применение которого приводит к снижению показателей окислительного стресса и модуляции репарации ДНК у людей с синдромом Дауна [19].

    Терапия сопутствующей целиакии является подчас жизненно необходимой. Из рациона детей исключают любые глютеносодержащие продукты: пшеницу, пшеничные отруби, пшеничный крахмал, зародыши пшеницы, пшеничную муку, манную крупу, мацу, кускус, рожь, ячмень, ячменный солод, тритикале, камут, полбу (спельту) и др. Глютен не содержится в рисе, грече, кукурузе, амаранте, ростках спаржи, просе, картофеле, сорго, тапиоке, муке из орехов, бобов, непшеничном крахмале, мальтодекстрине. Коррекцию процессов переваривания необходимо производить посредством назначения препаратов высокоактивных панкреатических ферментов (креон, микразим, эрмиталь). Доза определяется в зависимости от  возраста ребенка, характера питания и выраженности стеатореи. На фоне повторной диареи применяют адсорбенты-мукоцитопротекторы (смекта). При необходимости показана коррекция кишечной микробиоты. В случае развития гипопротеинемических отеков с целью восстановления онкотического давления крови внутривенно капельно вводится 10%-ный раствор альбумина, при назначении парентерального питания предпочтение желательно отдавать стандартным наборам аминокислот. На фоне восстановления концентрации белка в крови целесообразно назначение нестероидных анаболических препаратов (калия оротат, глицин, ретаболил и др.). Гипогликемию корригируют внутривенным введением 5–10%-ного раствора глюкозы [7]

    Психологическая помощь. Детям показаны занятия с педагогом и логопедом для повышения возможности адаптации в обществе. В 90-е годы ХХ века акцент в стратегии обучения сместился в сторону семьи и взаимодействия ребенка со средой. Именно такой подход находит отражение в практике программ ранней помощи и психологического консультирования. Яркий пример — семейно-центрированная модель ранней помощи, разработанная специалистами Центра сопровождения семьи «Даунсайд Ап» и распространяемая в российских регионах. Принципиальное значение имеет членство родителей в общественных организациях, объединяющих семьи детей с синдромом Дауна.

    Эффективность коррекционно-воспитательной работы определяют многочисленные факторы: тяжесть поражения центральной нервной системы; раннее начало целенаправленного воздействия, содержание и методы обучения; взаимодействие разных специалистов, участвующих в комплексной реабилитации ребенка; позиция родителей в воспитательном процессе. Очевидно, что чем раньше начинается педагогическая работа с ребенком, тем более полной может оказаться коррекция и компенсация нарушений, а в некоторых случаях вторичные отклонения могут быть максимально сглажены и даже предупреждены [8].

    В научных работах последних лет отмечается важность «непрерывного диалога», отзывчивого стиля взаимодействия родителей с детьми [1], интегрированного подхода к социализации семей с детьми с синдромом Дауна [9]. Обучение родителей предусматривает, в частности, технику развития речи, разработанную в Канаде. Эффективно посещение занятий в центрах ранней педагогической помощи по программе австралийского университета Маккуэри «Маленькие ступеньки» [4] и т. д.

    Вакцинопрофилактика. Рекомендуется проводить вакцинацию согласно принятым графикам для здоровых детей в конкретном регионе. Сам по себе синдром Дауна не является противопоказанием для вакцинации. 

    Перспективы поиска терапии 

    Неинвазивный дородовый тест ДНК, направленный на выявление синдрома Дауна (и одновременно – синдромов Паттау и Эдвардса, пола ребенка и патологии хромосом X,Y), проводится на ранних сроках, уже после 9-й недели беременности. Тест на анализ трисомий хромосом 21, 18 и 13 (пренатальный тест «Harmony») требует обычного забора венозной крови у будущей матери. Анализируется относительное количество хромосом в циркуляции внеклеточной ДНК. В случае количественных и качественных отклонений диагностируется наличие или отсутствие синдромов Дауна, Эдвардса и Паттау у плода [21]. Этот тест внедряется в клиниках США, Европейского Союза и России уже более года.

    В настоящее время ставится вопрос о полном излечении синдрома Дауна. Такое утверждение стало возможным благодаря созданию экспериментальной модели болезни. Впервые связь между 21-й хромосомой человека и 16-й хромосомой мыши была установлена в 1979 г., а мыши, несущие добавочную копию мышиной хромосомы 16 (сокращенное обозначение — Ts16), были признаны потенциально пригодной моделью для изучения синдрома Дауна [17].

    С начала 90-х гг. интенсивно изучается мышиная модель Ts65Dn с добавочной копией части мышиной хромосомы 16, которая соответствует части 21-й хромосомы человека. Модель Ts65Dn имеет многие признаки, вполне сравнимые с фенотипическими проявлениями синдрома Дауна у человека, включая проблемы обучения и памяти, нейроанатомические и другие характеристики. А у мышей линии Dp(16)1Yu часто встречаются пороки сердца.

    Таблица 2

    Декретные сроки осмотров детей педиатром и врачами-специалистами[1]

    Вид исследования

     

    Частота исследования

    0—1 мес.

    1—12 мес.

    1—5 лет

    5—19 лет

    Хромосомное исследование

    +

     

     

     

    Клинический анализ крови

    +

    в 6 мес.

    ежегодно

    ежегодно

    Клинический анализ мочи

    +

    в 6 мес.

    ежегодно

    ежегодно

    Уровень тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4 своб.), АТ-ТПО (c 4 лет)

    +

     

    ежегодно

    ежегодно

    Кардиолог

    +

     

    ежегодно

    ежегодно

    ЭКГ

    +

     

    ежегодно

    ежегодно

    ЭхоКГ

    +

     

    ежегодно

    ежегодно

    Невролог

     

    в 3 и 6 мес.           

    ежегодно

    ежегодно

    НСГ

    +

    по показаниям

    УЗИ брюшной полости, почек

    +

    по показаниям

    Окулист

    +

    1 раз, в том числе контроль рефракции

    ежегодно

    1 раз в 2 года,

    по показаниям чаще

    Ортопед

    +

    1 раз

    ежегодно

    ежегодно

    УЗИ тазобедренных суставов

    +

     

    Рентгенограмма шейного отдела позвоночника

     

    1 раз в четыре года

    Аудиологическое исследование

     

    1 раз

    ежегодно

    1 раз в 2 года

    Скрининг целиакии

     

     

    в 2 года *

     

    Отоларинголог

     

    в 12 мес.

    не реже 1 раза в год

    1 раз в 2 года

    Стоматолог

     

     

    ежегодно

    1 раз в 2 года

    Психоневролог

     

     

    1 раз в полгода

    не реже 1 раза в год

    Полисомнография

     

     

    по показаниям

    Гинеколог / уроандролог

     

     

     

    ежегодно с 9/13 лет соответственно

     

    * анализ крови на уровень иммуноглобулинов (IgA) к эндомизию и тканевой трансглютаминазе, уровень общего  IgA.

    ***

    Благодаря новым методам обучения большинство детей с отставанием в интеллекте живут более полноценной жизнью, чем раньше, некоторые из них получили возможность посещать обычные школы. Тем не менее прогноз при данном заболевании достаточно серьезный, так как продолжительность жизни людей с синдромом Дауна зависит от наличия пороков, частоты инфекционных заболеваний и их осложнений, декомпенсации хронических заболеваний.

    Международная команда врачей из стран Европы разработала руководство по наблюдению за лицами с синдромом Дауна [22]. Программа определяет сроки проведения определенных медицинских исследований в разные возрастные периоды. Однако работа над ней продолжается, этот документ призван стать базисом для разработки соответствующих стандартов в каждой конкретной стране. В настоящее время существует программа диспансеризации детей с синдромом Дауна, разработанная сотрудниками Тверской государственной медицинской академии [11]. Этим вопросом продолжает заниматься Международное объединение медиков, работающих в области синдрома Дауна (International Down Syndrome Medical Interest Group). При составлении программного документа важно учесть широкий спектр потребностей таких детей. Кроме того, как и ряд ученых [24], мы считаем целесообразным проведение специальных эпидемиологических исследований для изучения данного вопроса.

     

    Литература

    1. Айвазян Е. Б., Одинокова Г. Ю. Феномен «непрекращающийся диалог» и его роль в развитии ребенка раннего возраста с синдромом Дауна // Синдром Дауна. ХХI век. 2012. №1 (8). С. 13—17.
    2. Бельмер С. В., Гасилина Т. В. Целиакия: от патогенеза к лечению // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т. 12, № 3. С. 12—17.
    3. Грозная Н. С. Из истории развития ранней помощи // Синдром Дауна. ХХI век. 2011. № 2 (7). С. 3—8.
    4. Интегрированный подход к социализации семей с детьми с синдромом Дауна / В. О. Цветков [и др.] // Детская и подростковая реабилитация. 2010. № 2. С. 16—21.
    5. Каргаполов А. В., Зубарева Г. М. Новые подходы к определению целостного состояния биологически активных систем. Тверь, 2006. 184 c.
    6. Мерзлова Н. Б., Серова И. А., Ягодина А. Ю. Сестринский процесс при синдроме Дауна у новорожденных // Медицинская сестра. 2013. № 7. С. 9—17.
    7. Новиков П. В. Семиотика наследственных болезней у детей. М. : Триада-Х, 2009. 432 с.
    8. Ребенок с синдромом Дауна : новое руководство для родителей / под ред. С. Дж. Скаллерап. 2-е изд. М. : Благотворительный фонд «Даунсайд Ап», 2012. 424 с.
    9. Семенова Н. А., Чубарова А. И. Физическое развитие детей первого года жизни с синдромом Дауна, находящихся на воспитании в семье // Синдром Дауна. ХХI век. 2012. № 2 (9). С. 12—21.
    10. Синдром Дауна. Медико-генетический и социально-психологический портрет / под ред. Ю. И. Барашнева. М. : Триада-Х, 2007. 280 с.
    11. Состояние здоровья детей с синдромом Дауна / В. В. Бабаян [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. № 1. С. 24—28.
    12. Станцева С. Н., Николаева Е. А., Сухоруков В. С. Окислительный стресс и митохондриальная дисфункция в патогенезе болезни Дауна // Там же. 2014. № 3. С. 39—42.
    13. Стребелева Е. А., Лазуренко С. Б., Кузенкова Л. М. Дети с нарушением интеллекта: реабилитация средствами образования // Педиатрическая фармакология. 2012. Т. 9, № 6. С. 80—84.
    14. Урядницкая Н. А. Cиндром Дауна: особенности нейроанатомии // Синдром Дауна. ХХI век. 2012. № 1 (8). С. 10—13.
    15. Чубарова А. И., Семенова Н. А., Катюхина А. В. Медицинское наблюдение за ребенком с синдромом Дауна // Синдром Дауна. ХХI век. 2010. № 2 (5). С. 11—14.
    16. Breastfeeding protects against celiac disease / A. Ivarsson [et al.] // The American Journal of Clinical Nutrition. 2002. Vol. 18. P. 914—921.
    17. Buckley F. Modelling Down syndrome // Down Syndrome Research and Practice. 2008. Vol. 12, Iss. 2. P. 98—102.
    18. Capone G. Pharmacotherapy for children with Down syndrome // Neurocognitive Rehabilitation of Down Syndrome: Early Years / J.-A. Rondal, J. Perera, D. Spiker (Eds.). Cambridge (UK) : Cambridge University Press, 2011. P. 96—116.
    19. Celiac disease in children and adolescents with Down syndrome / R. M. Nisihara [et al.] // The Journal of Pediatrics. 2005. Vol. 81. P. 373—376.
    20. Celiac disease in children with Down syndrome: Importance of follow-up and serologic screening / O. Cogulu [et al.] // Pediatrics International. 2003. Vol. 45. Р. 395—399.
    21. Fraction VC fetal DNA in the plasma of the mother is not exposed to the a priori risk of fetal trisomy / H. Вrar [et al.] // Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine. 2013. Vol. 26, № 2. Р. 143.
    22. Health care guidelines for people with Down syndrome / A. Resore-Quartino [et al]. European Dawn Syndrome Association [EDSA], 2006.
    23. Health Supervision for Children with Down Syndrome / American Academy of Pediatrics ; M. J. Bull [et al.]. URL: http://pediatrics.aappublications.org/content/128/2/393.full
    24. Nowak-Oczkowska A., Szaflarska-Popławska A., Soroczyńska-Wrzyszcz A. Are Down’s syndrome patients a risk group for celiac disease? = Czy pacjenci z zespołem Downa są grupą ryzyka wystąpienia celiakii? // Prz. Gastroenterol. 2013. Vol. 8, № 2. P. 77–85.
    25. The efficacy, safety, and tolerability of donepezil for the treatment of young adults with Down syndrome / P.S. Kishnani [et al.] // American Journal of Medical Genetics. 2009. Vol. 149. P. 1641—1654.

    [1] Составлено на основе рекомендаций генетиков детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова.

    Похожие материалы