Чтобы продолжить просмотр материалов Электронной библиотеки, вам необходимо зарегистрироваться или авторизоваться
    728

    Заболевания глаз у детей с синдромом Дауна

    Описание:

    Известный детский офтальмолог Вадим Бондарь простым, доступным для неподготовленных читателей языком рассказывает о глазных заболеваниях у детей с синдромом Дауна, объясняет их причины и возможные последствия, а также коротко говорит о способах диагностики и лечения. Как часто водить ребенка к глазному врачу? Когда начинать носить очки? Что такое кератоконус и как его лечить? В статье даны ответы на эти и многие другие вопросы.

    Если у вашего малыша синдром Дауна, то велика вероятность того, что ему стоит регулярно наблюдаться у офтальмолога. Дело в том, что у детей с синдромом Дауна патологии глаз встречаются очень часто, и некоторые из них требуют особого внимания и своевременной коррекции.

    При синдроме Дауна у человека имеются даже анатомические особенности, связанные со зрением. Это так называемый монголоидный разрез глаз, наличие складки кожи между глазом и носом, плоская широкая переносица (что иногда ограничивает в выборе оправ при покупке очков).

    Острота зрения при синдроме Дауна

    Острота зрения – это функция глаза различать детали окружающего мира. Чем меньше размер деталей, которые может различить глаз, тем выше острота зрения. При синдроме Дауна острота зрения ниже нормы практически у всех детей. Справедливости ради надо сказать, что и у других людей она часто бывает не идеальной. Это просто факт, который стоит принять. Острота зрения редко снижена настолько значимо, чтобы можно было считать ребенка слабовидящим. Так что в большинстве случаев эта проблема не сильно сказывается на образе жизни. Возможно, стоит учитывать ее, выбирая размер шрифта при обучении. Однако для быта и для большинства профессий это не критично.

    Острота зрения измеряется в долях от единицы, а не в диоптриях, как считают многие родители, которые путают понятия «острота зрения» и «рефракция». Рефракция, которая как раз и измеряется в диоптриях, – это способность глаза преломлять лучи света. Аномалии рефракции являются частой, но не единственной причиной понижения остроты зрения.

    Дети с синдромом Дауна чаще нуждаются в очках

    Глаз человека работает как фотоаппарат. От предметов окружающего мира в глаз попадают отраженные лучи света. В идеале они должны фокусироваться на сетчатку глаза без напряжения. Такое состояние — норму — офтальмологи называют эмметропией. Если оптика глаза такая, что он не способен сфокусировать отраженный свет на сетчатку, то такое состояние считается аномалией рефракции.

    Большинство детей с синдромом Дауна нуждаются в очках. Помимо дальнозоркости и близорукости, у пациентов с синдромом Дауна довольно часто встречается такая аномалия рефракции, как астигматизм – дефект зрения, возникающий вследствие неправильной (не сферичной) формы роговицы (реже – хрусталика). Причем при синдроме Дауна характерен астигматизм с косыми осями. Его корректируют цилиндрическими очковыми линзами, что может вызывать затруднения при подборе очков. Однако сделать это очень важно, так как аномалии рефракции могут быть причиной амблиопии.

    Амблиопия – это недоразвитие зрения из-за того, что в тот период, когда оно должно развиваться, окружающий мир проецируется на глазное дно недостаточно четко. Чаще это происходит из-за аномалий рефракции и реже – из-за нарушения прозрачности оптических сред глаза. Лечение амблиопии эффективно только в детском возрасте.

    Очки могут существенно улучшить зрение. Они нужны для профилактики амблиопии и косоглазия, а также помогают лучше видеть вблизи при проблемах с фокусировкой глаза. К сожалению, я сталкиваюсь с тем, что офтальмологи не назначают очки вовремя, опасаясь, что у маленького ребенка будут проблемы с адаптацией к ним. Это неправильная тактика. Необходимо выписывать очки как можно раньше, чтобы избежать амблиопии.

    Проблемы с адаптацией к очкам у детей с синдромом Дауна действительно могут возникать. Нужно терпеливо, снова и снова, предлагать ребенку очки, делая это в игровой форме, а в случае неудачи повторять попытки в тот момент, когда ребенок занят своим любимым делом, например, смотрит мультфильм. Попробуйте предложить очки и тогда, когда ребенок учится читать, рисует, играет на планшете или телефоне.

    Ребенку с синдромом Дауна может понадобиться специальная оправа для плоской переносицы или силиконовая вставка-упор. Обычно родители таких детей обсуждают эту проблему в сообществах в сети и дают адреса, где они покупают удачные оправы. Оправа не обязательно должна быть брендовой, важно, чтобы она подходила вашему ребенку. Как правило, в оптиках с большой проходимостью есть консультанты, которые имеют опыт в подборе оправ для людей с теми или иными особенностями лица.

    Andrew Shaylor_1.jpg

    Слабость аккомодации у детей с синдромом Дауна. Бифокальные очки

    Отличительная черта детей с синдромом Дауна – неспособность к адекватной аккомодации. Аккомодация – это процесс фокусировки глаза, обычно произвольный, обеспечивающий максимальную остроту зрения при изменении расстояния до предмета. Когда мы смотрим на предметы, расположенные на близком расстоянии, в наших глазах напрягается мышца, которая меняет форму линзы – хрусталика. При синдроме Дауна у многих детей наблюдается незрелость этой функции, из-за чего детям сложно сфокусировать взгляд на чем-то, что находится в непосредственной близости. Родителям и педагогам, которые списывают эту проблему на особенности поведения и интеллектуального развития ребенка (невнимательность, отсутствие познавательного интереса), трудно найти ее настоящие причины, однако она легко определяется в кабинете офтальмолога.

    Около 70 % детей с синдромом Дауна имеют слабость аккомодации для близи. Им необходимо носить бифокальные очки, которые будут помогать ребенку четко видеть на близком расстоянии. Это очки, в которых линза разделена на два участка: один – для того, чтобы смотреть вдаль, а второй, с более сильной оптикой, – для близи. Этот участок обычно располагается внизу линзы и ближе к носу. В современных бифокальных очках переход от одного участка к другому плавный, что делает их более комфортными для ребенка.

    Часто недостаточность аккомодации сочетается со значимой дальнозоркостью и косоглазием. Хочу подчеркнуть: значимая дальнозоркость усугубляет проблемы с аккомодацией и поэтому должна быть исправлена очками полностью. Исследования показывают, что при ношении бифокалов многие дети со временем тренируют аккомодацию так, что способны перейти на монофокальные (обычные) линзы.

    Чем раньше будут выписаны очки, тем лучше ребенок адаптируется к ним, что, в свою очередь, существенно повлияет на зрительные функции, а следовательно и на развитие ребенка.

    Косоглазие

    Косоглазие также часто встречается у детей с синдромом Дауна (примерно у половины из них). В связи с этим фактом хочется еще раз отметить, что как только оно выявляется, необходимо начинать носить очки, так как косоглазие связано с амблиопией и аномалией рефракции. Сходящееся косоглазие возникает чаще, чем расходящееся. Тактика лечения при косоглазии такая же, как у детей без синдрома Дауна. И хотя это тема для отдельного разговора, хочу заметить, что тренажеры и физиопроцедуры не приняты в современном подходе к лечению косоглазия. Никаких тренажеров, пожалуйста.

    Глаукома

    При синдроме Дауна повышен риск глаукомы – заболевания, при котором повышается давление внутри глаза, что ведет к атрофии зрительного нерва. Глаукома никак не проявляется внешне, у пациента не возникает никаких характерных жалоб. При этом глаукома ведет к постепенному необратимому снижению зрения. Это происходит медленно, а потому – почти незаметно. Внутриглазное давление стоит измерять на каждом приеме у офтальмолога. Для нас – детских окулистов – принципиально важно, каким методом измерять внутриглазное давление. Например, тонометр ICARE позволяет делать это легко и просто. Я бы посоветовал обращаться в клиники, где есть этот тонометр. В тех случаях, когда повышенное давление уже подтверждено и ребенок наблюдается с глаукомой, есть возможность использовать домашний вариант тонометра ICARE. С ним вы сможете измерить давление дома и в случае его повышения обратиться к врачу.

    бондарь 1.jpg

    Кератоконус

    Кератоконус – это невоспалительное глазное заболевание, при котором передняя линза глаза – роговица – тоньше, чем необходимо, и избыточно эластична. Эта эластичность приводит к тому, что роговица не может сохранить свою структуру и постепенно выпячивается вперед. В результате появляется близорукий астигматизм. Его отличительная черта заключается в том, что астигматизм не стабилен и может меняться. Это связано с тем, что не стабильна кривизна роговицы из-за ее эластичности.

    Кератоконус разовьется примерно у каждого десятого ребенка с синдромом Дауна. Мы не можем предсказать вероятность этого в каждом конкретном случае.

    Для лечения кератоконуса используют специальные линзы, которые могут остановить или замедлить структурные изменения в роговой оболочке. В очень запущенных случаях единственным выходом может быть только пересадка роговицы.

    Сейчас стало возможным лечить кератоконус при помощи хирургической процедуры, которая называется кросслинкингом. Эта процедура включает в себя удаление поверхностного эпителия, закапывание витамина B и облучение ультрафиолетом. Процедура проводится под местной анестезией. Кросслинкинг – простая и эффективная операция, которая укрепляет роговицу. Максимальный эффект от нее достигается через некоторое время после ее проведения.

    До появления кросслинкинга не было никакого смысла в том, чтобы как можно раньше выявлять кератоконус у людей с синдромом Дауна. Теперь мы понимаем, что можно помочь таким пациентам на ранней стадии заболевания.

    Важно, что кросслинкинг может использоваться при толщине роговицы не менее 375 микрон. В среднем у человека толщина роговицы около 550 микрон, однако при синдроме Дауна средняя толщина роговицы – 475 микрон. Это значит, что при синдроме Дауна остается меньше времени на то, чтобы заметить начало кератоконуса и вовремя принять решение о необходимости кросслинкинга. Очень быстро наступает момент, после которого кросслинкинг делать уже поздно, поэтому врач, работающий с большими и маленькими пациентами с синдромом Дауна, должен обращать на это особое внимание и учитывать то обстоятельство, что люди с синдромом Дауна могут не предъявлять жалоб на изменение со стороны зрения.

    По моим наблюдениям, родители детей с синдромом Дауна, особенно тех, у кого не выраженные проблемы с глазами, не знают о том, что риск кератоконуса существует, и о том, что необходимо учитывать этот риск на профилактических осмотрах.

    Те симптомы, которые могут указывать врачу на возможный ранний кератоконус в общей практике офтальмолога, не всегда показательны у пациентов с синдромом Дауна.

    Наиболее достоверным признаком раннего кератоконуса при синдроме Дауна можно считать аномалию тени, получаемой при ретиноскопии. Ретиноскопия – это метод определения рефракции. Проводится она при помощи прибора, который называется ретиноскоп.

    Я пишу о кератоконусе относительно много, потому что это, наверное, наиболее сложный вопрос при работе офтальмолога с пациентами с синдромом Дауна и одновременно – один из самых важных. К сожалению, многие врачи не умеют пользоваться ретиноскопом, который может помочь вовремя выявить кератоконус. А сделать кератотопограмму, которая лучше всего показывает наличие кератоконуса, не всегда удается из-за неусидчивости маленьких пациентов. Кроме того, кератотопограф есть далеко не в каждой клинике.

    Часть ответственности за то, чтобы кератоконус был выявлен как можно раньше, лежит и на родителях. Пожалуйста, регулярно показывайте своего ребенка офтальмологу. Не стесняйтесь спрашивать доктора об этом заболевании и о возможности его развития у вашего ребенка.

    Нарушение оттока слезы. Врожденная непроходимость слезных путей

    При синдроме Дауна часто наблюдаются аномалии слезных путей. Они проявляются в том, что глаза могут часто слезиться (особенно на улице в холодную погоду) и гноиться. В таких ситуациях врач может назначить антибиотики, если гноя очень много, или хирургическое лечение. Однако в большинстве случаев врожденная непроходимость слезных путей с возрастом исчезает сама по себе. Хотя у детей с синдромом Дауна она может тянуться дольше, чем у их нормотипичных сверстников.

    Периодичность профилактических осмотров

    Различные глазные патологии при синдроме Дауна могут иметь разную степень выраженности. Я не сторонник того, чтобы детей водили к врачам слишком часто. Проконсультируйтесь со своим доктором, с какой периодичностью надо наблюдаться вашему ребенку. Я думаю, что осмотры в возрасте одного-двух месяцев, около года и далее раз в год – это разумный минимум. Важно, чтобы доктор, которого вы выберете для ребенка, знал особенности глазной патологии у детей с синдромом Дауна.


    *Публикация подготовлена с использованием гранта Президента РФ, предоставленного Фондом президентских грантов