Ранняя диагностика слуховой функции у детей с синдромом Дауна

Слуховое восприятие – базовый компонент речи. Первые годы жизни крайне важны для развития речи ребенка, его когнитивного и эмоционального развития и, конечно, его социализации. Это диктует необходимость постоянного контроля за состоянием слуховой функции и – особенно – раннего выявления нарушений слуха: чем раньше начинается абилитация и реабилитация, тем больше возможностей для речевого и общего развития ребенка.

Это важно для любого ребенка, и более всего – для детей с синдромом Дауна, находящихся в группе риска по развитию слуха. К сожалению, необоснованное расширение синдромальных особенностей приводит к тому, что окружающие ребенка взрослые, в том числе и врачи, долго не обращают внимания на отсутствие реакции ребенка на звук, считая это типичным для детей с синдромом Дауна.

Между тем уже с рождения ребенок с синдромом Дауна, как и все дети, реагирует на звуки, хотя реакция может быть замедленной, менее выраженной, чем у нормотипичного ребенка.

Именно этому и посвящена данная статья: мы подробно поговорим о контроле за физическим слухом ребенка, то есть за его возможностью воспринимать звуки определенных частот и громкости.

Первая проверка слуха малыша происходит в роддоме

В России с 2008 года врачи проверяют слух всем детям в роддоме на 2–3-й день жизни. Это аудиологический скрининг, который, согласно Письму Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 2383-РХ от 1 апреля 2008 года, проводится методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ). Если во время проверки выявляют проблемы, врач назначает ребенку дополнительные обследования.

Общие правила таковы:

• не позднее 1-го месяца надо выполнить ОАЭ;

• не позднее 2 месяцев нужно выполнить углубленное обследование слуха методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП);

• коррекцию слуха необходимо начинать не позднее 4–6 месяцев.

Расскажем об этом более подробно.

1. Если ребенок не прошел аудиоскрининг, в возрасте 1 месяца врач-сурдолог (не отоларинголог) должен провести дополнительные обследования:

• тимпанометрию, чтобы исключить патологию среднего уха;

• импедансометрию, чтобы ориентировочно понимать пороги слуха ребенка;

• повторную регистрацию ОАЭ.

Это необходимо сделать, даже если тест не пройден всего с одной стороны.

2. Если обнаружена какая-то патология, КСВП необходимо повторить в возрасте 2 месяцев. Если ребенок родился раньше срока, обследование необходимо провести не ранее, чем он достигнет возраста 8 корректированных недель (40 полных недель гестации + 8 недель). Это очень важно для исключения отложенного созревания системы слуха. Например, если ребенок родился в 36 недель, то обследование нужно проводить не ранее 2 месяцев и 4 недель, то есть практически в 5 месяцев.

3. Если было обнаружено отклонение от нормы, необходимо выполнить повторную регистрацию КСВП в возрасте 4 месяцев. Если слух малыша улучшился, потребуется дальнейшее динамическое наблюдение. Если же пороги слуха не изменились, необходимо начинать абилитацию и реабилитацию.

Это необходимо сделать, даже если тест не пройден всего с одной стороны.

Как попасть к врачу-сурдологу

Проблемами слуха занимается сурдолог. Но в российских реалиях родителям нужно начать с визита к педиатру, который по жалобам родителей направляет к сурдологу.

Признаки нарушения слуха у ребенка

Общепринятым является мнение, что родители или другие члены семьи –первые, кто обращает внимание на возможные проблемы со слухом у ребенка.

Тем не менее многие из них не знают, на что следует обратить внимание и что делать при обнаружении тревожных симптомов.

В таблице (см. рис. 1) приведены соотнесенные с возрастом поведенческие признаки нормативного развития слуховой функции.

Рисунок 1. Поведенческие признаки нормативного развития слуховой функции в соотнесении с возрастом

Начиная со второй половины года ребенок локализует звуки по стороне стимуляции. В случае односторонней потери слуха ребенок реагирует только в сторону здорового уха, независимо от расположения источника звука.

Если ребенок не реагирует или редко реагирует на звуки, особенно на речь взрослого, это сигнал к более внимательному наблюдению за реакцией ребенка на звуки речи.

Кроме реакции на звуки, есть другие важные признаки проблем со слухом, например редкое гуление, а в возрасте 5–6 месяцев – отсутствие лепета.

У детей с синдромом Дауна сроки появления лепета сдвигаются, он может появиться и в 7–9 месяцев, что не отменяет необходимости контролировать слуховую функцию ребенка.

К концу первого года жизни ребенок реагирует на свое имя, понимает простые слова, например «мама», «папа», «дай», «на».

Как и в предыдущем случае, при синдроме Дауна допустимо сдвигание сроков формирования понимания речи, и это делает необходимым организацию неречевой проверки слуха, учитывая варианты нарушений, когда при сохранном восприятии бытовых звуков и шумов возможно нарушение распознавания звуков речи.

Диапазон восприятия человеческого уха колеблется от 16 до 20 000 Гц. Диапазон речевых частот – 500–4000 Гц. При этом человек, который слышит музыку, звук мотора, лай собаки, может плохо воспринимать человеческую речь.

Для наглядности рассмотрим так называемый речевой банан, или схему диапазона слышимости звуков. Это позволит понять, почему при хорошем восприятии неречевых звуков и шумов человек может плохо слышать или вообще не воспринимать звучащую речь. Звуки всех естественных языков находятся в области, напоминающей по форме банан («речевой банан», от англ. speech banana). Для сравнения нарисовано распределение других звуков: шелест листьев, шум пылесоса, звучание музыкальных инструментов (см. рис. 2). 

Как родители и специалисты-педагоги могут проверить слух ребенка субъективными методами[1]

В настоящее время используется несколько субъективных методов исследования слуха, и мы остановимся на двух основных: исследование с помощью «гороховых проб» и с помощью речи.

Слух ребенка можно проверить, наблюдая его реакцию на звучание барабана, погремушки, дудки, пищалки, но данная проверка не дает нам объективной информации о частоте и громкости воспринимаемых сигналов.

Для того чтобы повысить специфичность обследования слуха ребенка раннего возраста, создан метод «гороховых проб», который не требует больших затрат и легко реализуется.

Метод «гороховых проб»

Метод «гороховых проб» является субъективным методом проверки слуховой функции младенцев и детей более старшего возраста при невозможности проведения речевого обследования слуха.

Данный метод был предложен Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства. Он не требует никакого аппаратурного оснащения и доступен лор-врачам, педиатрам, невропатологам, медсестрам кабинета здорового ребенка.

При данном методе взрослый ориентируется на следующие реакции ребенка:

• моргание;

• вздрагивание всего тела;

• замирание (застывание) ребенка;

• движение ручек и ножек;

• поиск источника звука: поворот головы к источнику звука или, наоборот, от него (в случае резкого звука);

• нахмуривание бровей, зажмуривание глаз;

• сосательные движения;

• изменение ритма дыхания;

• широкое открывание глаз.

Проверка слуха методом «гороховых проб» позволяет исключить реакцию ребенка на движение источника звука. Для этого обследующий, держа в руках две одинаковые емкости (одна с крупой, а другая – пустая), производит симметричные движения руками справа и слева от головы ребенка на расстоянии 10–15 (30–40) см.

Источник звука – набор одинаковых коробочек, например из-под киндер-сюрприза, с различной крупой, заполненные на 1/3:

• горохом (источник звука 70–80 дБ на расстоянии 10–15 см от уха);

• гречкой (источник звука 50–60 дБ на расстоянии 10–15 см от уха);

• манкой (источник звука 30–40 дБ на расстоянии 10–15 см от уха).

Используются одновременно с пустой коробочкой.

Реакции при нормальном слухе

• В возрасте до 4 месяцев фиксируются реакции на звучание баночек с горохом и гречкой, локализация звука отсутствует, реакция на баночку с манкой может отсутствовать.

• В возрасте 4 месяцев отмечаются реакции на все 3 звучания (горох, греча, манка), ребенок локализует звук.

Любые сомнения в состоянии слуха трактуются как необходимость объективного обследования.

Процедура обследования

Взрослый располагается перед ребенком и привлекает его внимание, а потом трясет слева и справа от головы ребенка на расстоянии 10–15 (30–40) см баночкой с крупой и пустой баночкой. Движения рук должны быть симметричными. Для проверки второго уха баночки меняют местами.

Анализ результатов обследования

По результатам исследования слуха «гороховым методом» нарушением считается:

• в возрасте до 3 месяцев реакции на звук баночки с горохом нет или она неустойчивая;

• в возрасте 3–6 месяцев реакции на звук баночки с гречкой нет или она неустойчивая.

В этом случае рекомендовано обследование слуха объективными методами.

Исследование слуха с помощью речи

Акуметрия – это метод исследования слуха шепотной и разговорной речью. Конечно, ни то, ни другое понятие не включает точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шепотной и громкой речи, всё же удается получить.

Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека – служить средством речевого общения.

Этот метод годится для детей, которые понимают обращенную к ним речь, умеют повторять слова или показывать соответствующую картинку.

Необходимо учитывать, что восприятие речи – очень сложный процесс. Результаты исследования зависят не только от остроты и объема слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что, в свою очередь, обусловлено тем, насколько ребенок овладел пониманием речи.

В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания.

Перед началом обследования необходимо предъявить ребенку речевой материал слухозрительно, то есть сидя лицом к ребенку на расстоянии 40–50 см. Он должен повторить предъявляемое ему слово или показать соответствующую картинку. Если ребенок безошибочно выполняет подобные задания, можно приступать к обследованию слуха.

Без предварительного обучения можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле их нет.

Подбор речевого материала

Для исследования слуха рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5 м; вторая обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20 м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных – м, н, р, в, например: ворон, двор, море, номер и т. п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных – а, и, э: часы, чашка, заяц и т. п.

Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противоположное ухо заглушается пальцем (желательно – смоченным водой) или влажным комком ваты. При заглушении уха пальцем не следует с силой нажимать на слуховой проход, так как это вызывает шум в ухе и может причинить боль.

Процедура обследования

1. Обследование начинают с восприятия шепотной речи. Для того чтобы придать шепотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, который остается в легких после спокойного выдоха.

2. При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. Здесь также рекомендуется пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной, громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).

Исследование слухового восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъявляемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесенных слов не окажется недоступным восприятию.

Порогом восприятия речи считается наибольшее расстояние, на котором различается 50 % предъявленных слов. Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, то есть все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой прием: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении. Это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое.

Анализ результатов

В обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6–7 м. Восприятие шепота на расстоянии менее 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шепотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято в качестве единственного метода определения функциональной способности слухового анализатора. Этот метод не вполне объективен как в смысле дозировки силы звука, так и в отношении оценки результатов.

Как и при использовании метода «гороховых проб», в случае сомнений в отношении слуха ребенка следует обратиться к врачу-сурдологу.

Литература

1. Диагностика и коррекция нарушенной слуховой функции у детей первого года жизни : метод. пособие / сост. Г. А. Таватркиладзе, Н. Д. Шматко. М. : Экзамен, 2005. 128 с. URL: https://ikp-rao.ru/txt/1523557329073.pdf

2. Леонгард Э. И., Гарбарук Е. С., Никитина Е. Ю. Вебинар Phonak для сурдологов, сурдопедагогов, молодежи и родителей детей с нарушениями слуха (16 и 18 июня 2020 года). URL: https://connect.sonova.com/pls5da50geus

3. Леонгард Э. И., Самсонова Е. Г., Иванова Е. А. Я не хочу молчать! Опыт работы по обучению детей с нарушениями слуха по методу Леонгард: практическое пособие. М. : Теревинф, 2019. 145 с.

4. Почему необходимо заниматься с сурдопедагогом : статья // Phonak для детей. URL: https://phonak-kids.ru/articles/teaching/pochemu-neobkhodimo-zanimatsya-s-surdopedagogom/

5. Northern J., Downs M. Hearing in Children. Baltimore : Williams & Wilkins, 1978. 350 p.

[1] Сразу предупредим: подобные методы недостаточны, и при любом сомнении следует срочно обратиться к врачу.