Чтобы продолжить просмотр материалов Электронной библиотеки, вам необходимо зарегистрироваться или авторизоваться
    8361

    Синдром Дауна и целиакия: коморбидность и возможности современной медицинской помощи детям

    Описание:

    В статье описываются симптомы и методы диагностики целиакии у детей с синдромом Дауна. Рассматривается вопрос о действиях врача в случае обнаружения у ребенка с синдромом Дауна признаков потенциальной целиакии. Даются рекомендации по лечению целиакии, проведению обследований, диспансерному наблюдению и вакцинации детей с этим заболеванием.


    Врожденная патология со стороны различных органов у детей с синдромом Дауна проявляется не всегда в первые дни жизни ребенка, что определяет необходимость дополнительного обследования и наблюдения специалистов по многим направлениям. Одним из таких направлений являются расстройства пищеварения, весьма характерные для детей с синдромом Дауна. Манифестируются они срыгиванием, вздутием желудка, расстройствами или задержкой стула, что требует исключить у ребенка вначале пороки развития (атрезию пищевода, трахеопищеводный свищ, пилоростеноз, атрезию двенадцатиперстной кишки, болезнь Гиршспрунга), а после введения прикорма — и целиакию (глютеновую энтеропатию). К распространенным проблемам относится задержка в прорезывании и отсутствие зубов.

    Возможность развития целиакии у детей с синдромом Дауна – одна из признанных проблем. Коморбидность синдрома Дауна и целиакии отмечают многие авторы [14, 15, 27, 36]. Приведем максимальную цифру — 19 % детей, но и 5 % тоже немало. Хотя следует сразу оговориться, что многое зависит от качества обследования: привлечение данных биопсии слизистой оболочки кишечника для постановки правильного диагноза, принятое на вооружение в последние десятилетия, не позволяет сравнивать статистику по распространенности целиакии в 80-е и даже 90-е годы с нашим временем.

    Так, К. Стардаль (K. Størdal) с соавторами [22], изучавший эпидемиологию коморбидных состояний у детей с целиакией в Норвегии, показал, что данное заболевание в 1,6 % случаев (из 3006 больных) сочетается с болезнью Дауна, чаще — только с сахарным диабетом 1-го типа (4,7 %). Еще выше оказалась сочетаемость этих диагнозов в Дании [28] и Мальте [39], где целиакия регистрировалась у детей с синдромом Дауна соответственно в 2,9 и 7 % случаев. Следует подчеркнуть, что на несколько лет раньше, в 1997 году, Л. Гейл (L. Gale) и соавторы, получив процент коморбидности 3,9, указали на несомненную сцепку синдрома Дауна и целиакии [18].

    В нашем исследовании из 109 детей с синдромом Дауна целиакия была диагностирована у 4 детей, что составляет 3,7 %. У двух детей диагноз был подтвержден морфологически и у двух — на основании клинических и серологических данных.

    При синдроме Дауна о возможности его сочетания с целиакией следует помнить всегда. В любом случае все приведенные данные статистики по коморбидности выше, чем в популяции. В популяции этот показатель не превышает 1 % [37]. Именно это позволяет рассматривать синдром Дауна как заболевание, ассоциированное с целиакией. Значительные колебания связаны с региональными особенностями, но в большей степени — с разными методическими подходами к диагностике целиакии.

    Долгое время целиакия трактовалась как иммуноиндуцированное, иммуноопосредованное заболевание, но в настоящее время большинство ученых склонны рассматривать ее как аутоиммунное заболевание, возникающее вследствие активации иммунного ответа на присутствие молекул глютена у генетически предрасположенных лиц. Иммунологически опосредованная непереносимость глютена (белка злаков пшеницы, ржи, ячменя и овса) приводит к атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки и синдрому нарушенного кишечного всасывания [9].

    Целиакия ассоциируется с наследственным гаплотипом, включающим локусы HLA DQ2 (DQ A1 0501, DQ B1 0201) и DQ8 (DQ A1 0301 DQ B1 0302), расположенные на 6-й хромосоме (6р21). Они выявляются у 95 % больных целиакией [29].

    Основную патогенетическую схему можно представить следующим образом: под воздействием тканевой трансглутаминазы-2 (tTG), цитозольного кальций-зависимого энзима, катализирующего реакцию деамидирования пептидов глиадина, происходит замена глутамина на глутаминовую кислоту в белковых молекулах. В них формируются отрицательно заряженные эпитопы, что повышает аффинность пептидов к соответствующим связывающим участкам молекул DQ2 и DQ8 и способствует прочному соединению HLA-молекулы с рецепторами Т-лимфоцитов. В результате активированные CD4+ клетки продуцируют провоспалительные цитокины, повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В-лимфоциты к продукции специфических антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе, эндомизию [1, 12, 30].

    Диагностика целиакии у детей с синдромом Дауна.

    Многие врачи-педиатры убеждены в том, что глютеновая энтеропатия является редким заболеванием детей первых лет жизни, которое имеет типичные клинические проявления синдрома мальабсорбции. Но это далеко не так. Необходимость скрининговых программ, то есть то, что до сих пор обсуждается экспертами ВОЗ в отношении целиакии, для детей с синдромом Дауна не должна вызывать сомнений. При нераспознанном заболевании возможны тяжелые последствия. Без адекватного лечения целиакия обусловливает тяжелые метаболические нарушения, возникает риск развития онкологической патологии [8].

    Основной симптом целиакии – частый обильный кашицеобразный стул с сероватым оттенком. Клиническая картина заболевания в типичных случаях развивается в течение 1—2 месяцев от момента введения в питание глютенсодержащих продуктов. У детей с синдромом Дауна в основном распространены атипичные и латентные формы целиакии, при которых на первый план выходят внекишечные проявления. Из классических признаков внекишечных симптомов выделим отставание в физическом и психомоторном развитии, медленный рост или потерю веса. Целиакия – «великий мим». У некоторых больных наблюдаются лишь незначительная железодефицитная анемия, явления рецидивирующего афтозного стоматита, повышена склонность к кровотечениям (гипопротромбинемия), выпадению волос, развитию судорожного синдрома и др. Трудно поверить, но дети с ожирением также страдают целиакией, что является причиной поздней диагностики заболевания у данной категории лиц [16].

    Современный алгоритм диагностики целиакии предложен рабочей группой экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) в 2012 году [24]. В настоящее время накоплен положительный опыт, в частности в Испании. По результатам биопсий тонкой кишки у 2177 детей (возраст 0,6–15,9 лет), проводимых дважды с интервалом в 2 года, показано, что методика не приводит к гипердиагностике целиации [23].

    Суть этого алгоритма сводится к следующему. Предположив на основании клинических данных возможность целиакии, врач назначает ребенку определение в крови антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе (Anti tTG, другое название Аnti-tG2), а также общего содержания IgA в крови. Последнее необходимо для исключения ложноотрицательных результатов у больных с селективным дефицитом IgA. Если указанный иммунодефицит имеет место (т. е. выявлено низкое содержание общего IgA и Anti tTG), следует провести определение Anti tTG класса IgG или других достоверных серологических маркеров заболевания (антител к эндомизию EmA и деамидированным пептидам глиадина — aDPG). Низкое содержание перечисленных антител у детей без иммунодефицитного состояния позволяет с высокой степенью вероятности исключить целиакию. В исследованиях Г. Клапп (G. Klapp) и соавторов показана высокая чувствительность EmA и tTGA в диагностике целиакии у всех детей моложе 2 лет (только 1 ребенок дал положительный ответ на наличие антител только к пептидам глиадина) [17]. Тем не менее, М. Барбато (M. Barbato) с соавторами рекомендует проводить также определение aDPG у детей раннего возраста с «масками» целиакии [40].

    Высокие титры (более чем 10-кратное превышение нормы) серологических маркеров указывают на высокую вероятность целиакии. Анализ 80 исследований показал, что IgA-anti-TG2 и EmA являются лучшими лабораторными тестами для выявления целиакии на первом этапе [41]. В спорных случаях проводится HLA-типирование с целью определения характерных для целиакии гаплотипов DQ2 или DQ8. Положительные результаты HLA-типирования подтверждают диагноз целиакии. В этом случае биопсия слизистой оболочки тонкой кишки не требуется.

    В случае низких титров серологических маркеров, определяемых на первом этапе обследования, и в то же время при наличии отчетливой клинической симптоматики рекомендуется проведение биопсии слизистой оболочки тонкой кишки. Иначе говоря, во всех случаях неоднозначных результатов, полученных на втором этапе, показано проведение биопсии, которая позволяет вынести окончательное суждение, есть у ребенка целиакия или нет.

    Важным методом для диагностики целиакии является эндоскопическое исследование, но точность здесь далеко не абсолютная. При умеренной степени атрофии макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, что не дает возможности исключить заболевание. Заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы»), появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой.

    Диагноз целиакии подтверждает гистологическое исследование. В активном периоде глютеновой энтеропатии отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки (атрофическая энтеропатия) с укорочением ворсин вплоть до полного исчезновения. Межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки указывают на наличие текущего иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.

    По классификации Марша — Оберхубера (Marsh — Oberhuber) выделяется 5 типов повреждений слизистой оболочки тонкой кишки (табл. 1) с обязательным подсчетом количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в пересчете на 100 эпителиальных клеток, а также выделением 3 степеней атрофических изменений [32]. Г. Оберхубер, переработав морфологическую классификацию Марша, предположил, что атрофические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК) при целиакии развиваются в определенной последовательности: сначала в СОТК увеличивается число МЭЛ (тип 1), затем происходит увеличение глубины крипт при сохранении нормальной высоты ворсинок (тип 2) и только после этого начинает развиваться атрофия ворсинок (тип 3) [35]. 

    Таблица 1. Гистологическая классификация целиакии по Marsh – Oberhuber 

    Маркеры изменений

    Тип 0

    Тип 1

    Тип 2

    Тип 3А

    Тип 3В

    Тип 3С

    МЭЛ

    <40

    >40

    >40

    >40

    >40

    >40

    Крипты

    Норма

    Норма

    Гипертрофия

    Гипертрофия

    Гипертрофия

    Гипертрофия

    Ворсинки

    Норма

    Норма

    Норма

    Умеренная атрофия

    Выраженная атрофия

    Отсутствуют

     

    Обязательным требованием остается проведение морфологической диагностики на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов, до назначения ребенку лечебной диеты. На фоне диетотерапии не проводят серологическую диагностику из-за высокой вероятности ложноотрицательных результатов.

    Диагноз ставится на основании клинических проявлений, данных анамнеза, серологических тестов, эндоскопического и гистологического исследований слизистой оболочки тонкой кишки (см. рис.).

    С учетом вовлечения в патологический процесс аллергических и аутоиммунных механизмов проводится дифференциальная диагностика целиакии, аллергии на злаковые и глютеновой чувствительности (non-celiac disease glutensensitivity) [42].

    Проблема «потенциальной целиакии».

    Термин «потенциальная целиакия» используют для случаев, когда на фоне нормальной слизистой оболочки тонкой кишки (нет морфологических изменений, характерных для целиакии) у детей имеются специфические антитела к трансглутаминазе, эндомизию и деамидированному пептиду глиадина плюс специфические гаплотипы HLA-DQ2/DQ8. В таком случае заболевание может развиться через месяцы (годы) или не развиться.

    Что должен делать врач, когда у ребенка с синдромом Дауна обнаружены специфические антитела и гаплотипы HLA-DQ2/DQ8, да еще имеются некие клинические симптомы? Нужно ли в этом случае назначать безглютеновую диету, чтобы предотвратить развитие «потенциальной целиакии» или требуется только наблюдать? И если наблюдать, то как долго? Пока пожизненную безглютеновую диету для предотвращения «потенциальной целиакии» не назначают.

    Очень интересны рассуждения Ю. А. Лысикова, касающиеся генеза целиакии [4]. Вопрос: может ли характерная для нелеченной целиакии атрофическая энтеропатия возникать denovo в разном возрасте на фоне длительного употребления в пищу токсичных злаков? Или атрофия ворсинок у всех больных целиакией формируется в раннем детстве, через короткое время с момента включения в их рацион глютена, и сопровождает больного в течение всей его жизни на фоне латентного клинического течения? Автор считает, что атрофические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки у больного целиакией формируются совершенно иначе, чем предложил Г. Оберхубер (G. Oberhuber). Во-первых, атрофический процесс начинается очень быстро. Действительно, характерную для целиакии полную атрофию ворсинок находят у детей в возрасте 5—8 месяцев. С учетом времени начала введения глютена с прикормом продолжительность формирования атрофических изменений в СОТК составляет 2—4 месяца. Во-вторых, увеличение глубины крипт и снижение высоты ворсинок происходит не последовательно, а одновременно и синхронно. В-третьих, увеличение числа МЭЛ запаздывает относительно развития атрофических изменений в СОТК. Более медленное (в течение многих месяцев или лет) развитие атрофических изменений в СОТК при целиакии возможно, но никем пока не доказано. Поэтому стадии целиакии по Marsh —.Oberhuber — это гипотетическая конструкция, удобная лишь для постановки диагноза.

    Развитие атрофических изменений в СОТК у больных целиакией проходит очень быстро и незаметно для врача, который начинает диагностический поиск, как правило, после клинической манифестации заболевания.

    Лечение. Своевременно начатая терапия, в основе которой лежит безглютеновая диета, в большинстве случаев приводит к восстановлению нарушенной функции кишечника и ремиссии заболевания. При отсутствии лечения развивается тяжелая полиорганная недостаточность, которая может стать причиной не только тяжелого состояния, но и гибели больного. Медикаментозная терапия целиакии выполняет вспомогательный характер.

    Аглиадиновая диета. Детям с синдромом Дауна с коморбидной целиакией требуется соблюдение аглиадиновой диеты. В основе лечения целиакии в настоящее время лежит строгая пожизненная безглютеновая диета с исключением глютенсодержащих злаков (пшеницы, ржи, ячменя) и некоторых продуктов их переработки [5]. Адекватная диета в сочетании с коррекцией вторичных метаболических нарушений способна обеспечить необходимый контроль над целиакией. Важно знать, какие продукты разрешены, а какие запрещены к употреблению детям с целиакией (табл. 2) 

    Таблица 2. Продукты, запрещенные и разрешенные больным целиакией 

    Продукт

    Запрещено

    Разрешено

    Злаковые

    Пшеничная мука

    Ржаная мука

    Выпечка из пшеничной и ржаной

    муки

    Манная каша

    Овсяные, пшеничные и ячменные хлопья

    Ячменная каша

    Продукты переработки пшеницы, овса, ржи и ячменя

    Кукурузные хлопья, в которых

    содержится солодовый экстракт

    Мука и каша кукурузные

    Кукурузный и картофельный крахмал

    Кукурузные хлопья и палочки, которые не содержат солодовый экстракт

    Рисовая мука, рис и продукты, приготовленные из риса

    Просо, пшенная каша (необходимо тщательное промывание крупы)

    Греча

    Соевая мука

    Мясо

     

    Фарш, изготовленный в магазине

    либо на мясном производстве

    Колбаса вареная, полукопченая,

    копченая

    Сосиски, сардельки

    Ветчина рубленая

    Любые мясные полуфабрикаты,

    прошедшие переработку

    Мясные консервы, паштеты

    Свежее натуральное мясо (при­готовленное любым способом) Копченое мясо — шинка, окорок, буженина, полендвица (можно давать без опасения)

    Колбаса «Докторская» и сосиски, изготовленные специально для больных целиакией

    Жиры

     

     

    Свежее сливочное масло

    Масло растительное — подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое

    Маргарин, мягкое масло

    Рыба

    Рыбные консервы в томатном соусе

    Свежая, мороженая рыба, приготовленная любым способом

    Молочные продукты и яйца

    Йогурт

    Глазированные сырки

    Майонез

    Молоко*

    Кефир

    Ряженка

    Простокваша

    Творог

    Сметана*

    Бифидопродукты

    Сыр

    Сухое молоко*

    Овощи и фрукты

    Икра кабачковая, баклажанная

    Малышам лучше не давать трудноусвояемые и приводящие к вздутию живота продукты: горох, фасоль, белокочанную капусту

    Все овощи и фрукты можно есть без ограничения

    Напитки

    Пепси- и кока-кола (не из-за наличия глютена, а из-за вредности напитков для кишечника) для маленьких детей

    Соки в коробках

    Какао-напиток, состоящий из сложных компонентов

    Пиво

    Водка

    Соки домашнего приготовления

    Нектар или сок, в составе которых отсутствует солод

    Чай

    Кисель

    Компот

    Какао натуральное

    Кофе натуральный

    Лимонад и газированные напитки (нежелательно пить в первый год после постановки диагноза)

    Минеральная вода

    Фруктовый и травяной чай

    Виноградные вина, коньяк

    Рисовая, кукурузная водка

    Сладкое

    Карамель с начинкой

    Шоколадные конфеты с начинкой

    Повидло

    Чупа-чупс

    Любые конфеты и шоколад,

    в составе которых содержится

    солод, вафли, вафельная

    крошка, пшеничная мука

    Восточные сладости

    Мороженое

    Любые сладости непроверенного

    производителя

    Натуральный шоколад (не в большом количестве, т. к. это приводит к запорам)

    Варенье и конфитюры собственного производства

    Изделия московской фабрики «Ударница»: пастила, зефир, мармелад и др.

    Шоколадные конфеты фабрики им. Н. К. Крупской: «Азалия», «Белочка», «Вернисаж», «Чернослив в шоколаде»

     

    *Если ребенок не соблюдает одновременно низколактозную диету, что при целиакии бывает довольно часто.

    Пожизненно исключены из диеты любые глютенсодержащие продукты: пшеница, пшеничные отруби, пшеничный крахмал, зародыши пшеницы, пшеничная мука, манная крупа, маца, кускус, рожь, ячмень, ячменный солод, тритикале, камут, полба (спельта) и др.

    Нет глютена в рисе, грече, кукурузе, амаранте, ростках спаржи, просе, картофеле, сорго, тапиоке, муке из орехов, бобов, не пшеничном крахмале, мальтодекстрине.

    Глютен могут содержать сладости, консервированные продукты, сухие супы, бульонные кубики, морепродукты, крабовые палочки, соусы, кетчуп, мясные подливки, майонез, мороженое, йогурты и многое другое. Он может попасть в организм из непищевых продуктов, таких как губная помада, бальзам для губ, зубная паста, клей на марках и конвертах, витамины, растительные и минеральные добавки, медикаменты. В связи с этим для родителей больных целиакией очень важно обладать сведениями о содержании глютена в пищевых и непищевых продуктах. Такая информация публикуется на специализированных сайтах (www.coeliac.com; www. coeliac.org; www.glutenfree.com и др.). Внимательный инструктаж в отношении соблюдения требований позволит решать необходимые вопросы, связанные с ограничениями в питании, самым ответственным образом.

    Оптимальным решением является применение безглютеновых продуктов промышленного производства, спектр которых отличается значительным разнообразием, хорошими вкусовыми качествами и полной безопасностью. Отличить эти продукты можно по специальной маркировке (перечеркнутый колос) или изучив информацию об отсутствии глютена. Специализированные безглютеновые продукты промышленного производства должны соответствовать следующим требованиям:

    • содержание глютена менее 20 ррm (parts per million или 20 мг/кг);
    • отсутствие в составе продукта пшеничного крахмала;
    • исключение возможности контаминации глютеном сырья и продукта в процессе производства, хранения, транспортировки и продажи;
    • соблюдение обязательных требований к качеству пищевых продуктов (химическая, радиационная, микробиологическая безопасность, отсутствие ГМО и т. п.).

    Современные смеси для искусственного вскармливания детей в подавляющем большинстве не содержат глютена. Широк ассортимент и безглютеновых каш. В частности, сухие быстрорастворимые молочные каши «Рисовая каша с абрикосом», «Кукурузная каша с тыквой, яблоком и абрикосом», «Рисовая каша с малиной», «Рисовая каша с фруктами “Доброе утро”», «Рисовая каша с бананами “Добрый вечер”» марки Semper (Hero AG, Швейцария) по результатам официальной экспертизы содержат глютена менее чем 5 мг на 1кг продукта, т. е. соответствуют международным требованиям, регламентирующим продукты безглютенового питания [5].

    Строгая безглютеновая диета может стать причиной развития ряда дефицитных состояний, например дефицита кальция и цинка, в связи с чем при разработке рациона больных целиакией уделяют внимание адекватности содержания в нем не только белков, жиров и углеводов, но и всех макро- и микронутриентов.

    Соблюдение диеты сопровождается значительным улучшением клинических и, соответственно, морфологических показателей, восстановлением темпов физического развития [1, 7, 9, 13, 19].

    Медикаментозная терапия целиакии носит вспомогательный характер, но является подчас жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции [3, 11].

    Коррекцию процессов переваривания производят посредством назначения препаратов высокоактивных панкреатических ферментов (креон, микразим, эрмиталь). Дозу препарата определяют исходя из возраста ребенка, характера питания и выраженности стеатореи. На фоне повторной диареи применяют адсорбенты-мукоцитопротекторы (смекта). При необходимости показана коррекция кишечной микробиоты. При развитии гипопротеинемических отеков с целью восстановления онкотического давления крови рекомендуется внутривенное капельное введение 10%-ного раствора альбумина, при назначении парентерального питания предпочтение отдают стандартным наборам аминокислот. На фоне восстановления концентрации белка в крови целесообразно назначение нестероидных анаболических препаратов (калия оротат, глицин, ретаболил и др.). Гипогликемию корригируют внутривенным введением 5–10%-ного раствора глюкозы.

    Водно-электролитные расстройства требуют проведения инфузионной терапии в связи с дефицитом воды и электролитов. Базисными растворами для инфузионной терапии являются изотонический раствор хлорида натрия и 5–10%-ный раствор глюкозы, соотношение которых определяется типом дегидратации (изотонический, гипотонический). Для коррекции содержания калия в крови используют 4–7,5%-ный раствор хлорида калия. Доза определяется по дефициту калия. Препарат вводят внутривенно, капельно, медленно, предварительно его разводят изотоническим раствором хлорида натрия до концентрации, не превышающей 70 ммоль/л. Нарушение всасывания кальция и витамина D корригируют введением кальция и назначением препаратов витамина D3 [2].

    Лечение рефрактерной целиакии. Диагноз рефрактерной целиакии ставится при отсутствии эффекта от проводимой терапии (безглютенровой диеты) при полной уверенности врача в правильности диагноза «целиакии» у больного ребенка и в строгом соблюдении всех назначений, прежде всего неукоснительном соблюдении диеты. Применение глюкокортикоидных препаратов при рефрактерной целиакии и/или цитостатических препаратов предусмотрено в дозировках, используемых при лечении аутоиммунных заболеваний [10]. Возможны отрицательные последствия длительной терапии глюкокортикоидными препаратами, особенно в высоких дозах: остеопороз вплоть до эпизодов спонтанных переломов.

    Наблюдение. Обследованию на предмет наличия глютеновой энтеропатии подлежат дети и подростки, у которых наблюдаются следующие состояния или симптомы: хроническая или рецидивирующая диарея, тошнота или рвота, хронический болевой синдром, чувство растяжения, хронический запор, отставание в развитии, потеря веса, задержка роста, задержка полового развития, аменорея, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, спонтанные переломы (остеопения/остеопороз), рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, повышение активности печеночных ферментов, синдром хронической усталости [6].

    Диспансерное наблюдение детей с глютеновой энтеропатией пожизненное. Кратность наблюдения врача-гастроэнтеролога: после установки диагноза в течение первых 2 лет — 1 раз в 6 мес., с 3-го года наблюдения при условии наличия стойкой ремиссии и регулярных достаточных весо-ростовых прибавок — 1 раз в год. Обследование в ходе диспансерного наблюдения: клинический осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клинический анализ крови, биохимическое исследование крови. Эндоскопическое и серологическое исследование проводят в обязательном порядке при первом поступлении и в активном периоде заболевания. Повторное эндоскопическое исследование назначают через 6–12 мес. после начала соблюдения безглютеновой диеты или выхода из активного периода заболевания, либо же в случае ухудшения состояния больного.

    Серологическое исследование следует повторять ежегодно. Родственникам больного рекомендуется также пройти серологическое обследование, а в случае выявления повышенных титров соответствующих антител провести полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследование.

    Вакцинопрофилактика. Рекомендуется проводить вакцинацию согласно принятым графикам для здоровых детей в конкретном регионе. Сами по себе синдром Дауна и целиакия не являются противопоказаниями для вакцинации.

    Перспективы. Сегодня диагностический процесс при целиакии по-прежнему базируется на трех ключевых позициях: клинической картине, гистологических данных и серологических маркерах. Следует признать, что попытка видоизменить этот алгоритм, дополняя его, например, HLA-типированием, позволяет в ряде случаев избежать проведения биопсии, но приводит к явному усложнению процедуры [26]. Вместе с тем перспективным является применение нового магнито-электрохимического иммуносенсорного метода определения антител в крови, который существенно упрощает и ускоряет диагностику без существенного (по заявлениям авторов) его удорожания [20, 21]. Интерес представляют данные по диагностике целиакии с помощью видеокапсульной эндоскопии [38]. Наконец, признана высокая диагностическая значимость определения депозитов анти-ТТГ-IgA в слизистой оболочке тонкой кишки, но в этом случае отказываться от биопсии не представляется возможным. И это будет уже совсем иной путь, нежели тот, на который нацелены эксперты EPSGHAN. Целиакия пока еще оставляет широкий простор для размышлений и исследований.

    Своевременно диагностированная целиакия в современных условиях при адекватном лечении не должна представлять угрозу для жизни пациента. Данная закономерность была отмечена в ходе продолжительных наблюдений. Так, Дж. К. Холмс (G. K. Holmes) и соавторы выявили у больных целиакией 2-кратный риск онкологических заболеваний. Однако у тех, кто строго соблюдал безглютеновую диету пять и более лет, этот риск сопоставим с таковым в общей популяции [31].

    В настоящее время международная команда врачей из ряда стран Европы разработала руководство по медицинскому сопровождению лиц с синдромом Дауна [25]. Программа определяет сроки проведения определенных медицинских исследований в разные возрастные периоды. Однако работа над программой продолжается. При доработке этого документа важно учесть необходимость своевременной диагностики целиакии у детей с синдромом Дауна и спектр потребностей таких детей. Неразработанным остается и вопрос о роли нецелиакоподобной глютеновой гиперчувствительности [33]. Кроме того, как и А. Новак-Очковска (A. Nowak-Oczkowska) и соавторы [34], мы считаем целесообразным проведение специальных эпидемиологических исследований для изучения данного вопроса.          

     

    Литература

    1. Бельмер С. В., Гасилина Т. В. Целиакия: от патогенеза к лечению // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т. 12, № 3. С. 12—17.
    2. Диагностика и лечение целиакии у детей : метод. рекомендации / Ю. Г. Мухина и др. М. : Департамент здравоохранения г. Москвы, 2010.  24 с.
    3. Корниенко Е. М. Целиакия // Гастроэнтерология. Болезни детей / под ред. Л. Б. Лазебника, П. Л. Щербакова. М. : Медицинская книга, 2011. С. 178—209.
    4. Лысиков Ю. А. Проблема «потенциальной целиакии» и морфологические «стадии» заболевания // Материалы ХХI Междунар. конгр. детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М., 2014. С. 110—111.
    5. Новые технологии питания детей, больных целиакией и лактазной недостаточностью. / А. А. Баранов и др. 2-е изд. М. : Науч. центр здоровья детей РАМН, 2008. 119 с.
    6. Ошева Т. М., Журавлева Н. С.,  Осипенко О. В. Современный взгляд на диагностику и лечение глютеновой энтеропатии у детей раннего возраста //Лечащий врач. 2013. № 1. С. 34—37.7.
    7. Приверженность к диетотерапии у детей с целиакией / И. А. Бавыкина и др. // Материалы ХХI Междунар. конгр. детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М., 2014. С.102—103.
    8. Ребенок с синдромом Дауна. Новое руководство для родителей / под ред. С. Дж. Скаллерап. 2-е изд. М. : Благотворительный фонд «Даунсайд Ап», 2012. 424 с.
    9. Ревнова М. О. Целиакия как аутоиммунное заболевание // Вопросы детской диетологии. 2015. Т. 13, № 3. С. 33—36.
    10. Целиакия у детей / под ред. С. В. Бельмера, М. О. Ревновой. М. : Медпрактика-М, 2013. 413 с.
    11. Целиакия: базовые сведения / И. Н. Захарова и др. // Consilium Medicum. Педиатрия. 2014. № 2. С. 31—34.
    12. Association between innate response to gliadin and activation of pathogenic Т cells in coeliac disease / L. Maiuri at al. // Lancet. 2003. Vol. 362.P. 30—37.
    13. Body mass index in celiac disease: beneficial effect of gluten free diet / J.Cheng et al. // Journal of Clinical Gastroenterology. 2010. Vol. 44. P. 267–271.
    14. Celiac disease in children and adolescents with Down syndrome / R. M. Nisihara at al. // Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, 2005. Vol. 81. P. 373–376.
    15. Celiac disease in children with Down syndrome: Importance of follow-up and serologic screening / O. Cogulu et al. // Pediatrics International. 2003. Vol. 45. P. 395—399.
    16. Coeliac Disease Screening Among a Large Cohort of Overweight/Obese Children / R. Nenna at al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2015. Vol. 60, № 3. P. 405—407.
    17. Coeliac disease: the new proposed ESPGHAN diagnostic criteria do work well in a selected population / G. Klapp at al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2013. Vol. 56.P.  251–256.
    18. Down's syndrome is strongly associated with coeliac disease / L. Gale et al. // Gut. 1997. Vol. 40. P. 492–496.
    19. Effect of a gluten-free diet on gastrointestinal symptoms in celiac disease/ J. A. Murray at al. // The American Journal of Clinical Nutrition. 2004. Vol. 79. P. 669–673.
    20. Electrochemical genosensor array for the simultaneous detection of multiple high-risk human papillomavirus sequences in clinical samples / L. Civit et al. // Analytica Chimica Acta. 2012. Vol. 715. P. 93–98.
    21. Electrochemical immunosensor detection of antigliadin antibodies from real human serum / L. C.Osales-Rivera at al. // Biosensors and Bioelectronics. 2011. Vol. 2, № 11.P.  4471–4476.
    22. Epidemiology of Coeliac Disease and Comorbidity in Norwegian Children / K. Størdal at al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2013. Vol. 57, № 4. P. 467—471.
    23. ESPGHAN 2012 Guidelines for Coeliac Disease Diagnosis: Validation Through a Retrospective Spanish Multicentric Study / E. Donat et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2016. Vol. 62, № 2. P. 284—291.
    24. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease / S. Husby at al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2012. Vol. 54. P. 136–160.
    25. Health care guidelines for people with Down syndrome / A. Resore-Quartino et al. European Down Syndrome Association [EDSA], 2006.
    26. HLA-DQ genotyping combined with serological markers for the diagnosis of celiac disease: is intestinal biopsy still mandatory? / H. Clouzeau-Girard et al. // Journal of  Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2011. Vol. 52, № 6. P. 729–733.
    27. How frequent is celiac disease in Down syndrome? / I. Sanchez-Albisua at al. // European Journal of Pediatric. 2002. Vol. 161. P. 683—684.
    28. Increasing prevalence of coeliac disease in Denmark: a linkage study combining national registries / S. Dydensborg et al. // Acta Paediatrica. 2012. Vol. 101. P. 179–184.
    29. Integration of genetic and immunological insights into a model of celiac disease pathogenesis / V. Abadie et al. // Annual Review of Immunology. 2011. Vol. 29. P. 493—525.
    30. Korponay-Szabo I. R. Pathogenesis of coeliac disease // Coeliac disease a holistic approach : Materials of CD-Medics training seminar. 2009. P. 8—10.
    31. Malignancy in coeliac disease effect of a gluten free diet / G. K. Holmes at al. // Gut. 1989. Vol. 30. P. 333–338.
    32. Marsh M. N. Mucosal pathology in gluten sensitivity //. Coeliac Disease / Ed. by M. N. Marsh. Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1992. P. 136–191.
    33. Meijer C. R., Shamir R., Mearin M. L. Coeliac Disease and Noncoeliac Gluten Sensitivity // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2015. Vol. 60, № 4. P. 429—432.
    34. Nowak-Oczkowska A., Szaflarska-Popławska A., Soroczyńska-Wrzyszcz A. Czy pacjenci z zespołem Downa są grupą ryzyka wystąpienia celiakii? // Przeglad Gastroenterologiczny. 2013. T. 8, № 2. S. 77—85.
    35. Oberhuber G., Granditsch G., Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists // European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 1999. Vol. 11, № 10. P. 1185–1194.
    36. Prevalence and clinical picture of celiac disease in Italian Down syndrome patients: a multicenter study / M.Bonamico et al. // Journal of  Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2001. Vol. 33. P. 139—143.
    37. revalence of coeliac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study / A. Fasano et al. // Archives of Internal Medicine. 2003. Vol. 163. P. 286–292.
    38. Rokkas T., Niv Y. The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of celiac disease: a meta-analysis // European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2012. Vol. 24, № 3. P. 303–308.
    39. Sciberras C., Vella C., Grech V. The prevalence of coeliac disease in Down's syndrome in Malta // Annals of Tropical Paediatrics. 2004. Vol. 24. P. 81–83.
    40. The anti-deamidated gliadin peptide antibodies unmask celiac disease in small children with chronic diarrhea / M. Barbato et al. // Digestive and Liver Disease. 2011. Vol. 43. P. 465–469.
    41. Volta U. Coeliac Disease: Time for a New Diagnostic Approach in Symptomatic Children // Journal of  Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2013. Vol. 56, № 3. P. 241—-242.
    42. World Gastroenterology Organisation global guidelines on celiac disease / J. C. Bai et al. // Journal of Clinical Gastroenterology. 2013. Vol. 47, № 2. P. 121—126.

    Похожие материалы