При обследовании ребенка с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) врачу порой нелегко бывает поставить точный диагноз. К примеру, сходство и размытость некоторых симптомов затрудняет определение разницы между СРК – синдромом раздраженного кишечника – и другими функциональными расстройствами ЖКТ. К тому же нередки случаи, когда один диагноз плавно перетекает в другой. Трудности с постановкой диагноза тем более возможны, если пациент – ребенок с генетическими нарушениями, в частности с синдромом Дауна.
Врач-гастроэнтеролог, педиатр, кандидат медицинских наук Ольга Александровна Горячева имеет многолетний опыт работы с детьми с различными нарушениями ЖКТ. Немало у нее и особых пациентов, в том числе с синдромом Дауна. Мы попросили ее поделиться своим опытом и наблюдениями.
– У любого маленького пациента с абдоминальными болями, запором или диареей я первым делом стараюсь исключить органические нарушения ЖКТ, – рассказывает Ольга Александровна. – Когда речь идет о детях с синдромом Дауна, к этому нужно относиться особенно внимательно, поскольку, по данным зарубежных и отечественных исследований, примерно половина детей с трисомией-21 имеет пороки развития желудочно-кишечного тракта, такие как атрезия пищевода, двенадцатиперстной кишки, ануса или незавершенный поворот кишечника и т. д. Кроме того, у детей с синдромом Дауна чаще, чем в среднем по популяции, диагностируются аутоиммунные заболевания ЖКТ, в том числе целиакия.
Существуют определенные «красные флаги», которые не дают спутать какие-либо патологии с функциональными нарушениями ЖКТ: непонятное, немотивированное снижение веса; появление симптомов заболевания без какого-либо триггера (например, диарея без течения кишечной инфекции); наличие кишечных симптомов не только в дневное, но и в ночное время; постоянная, непроходящая боль в животе, притом что это единственный симптом; длительное заболевание, которое прогрессирует, несмотря на терапию, и сопровождается лихорадкой; снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, немотивированное ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. Наличие одного или нескольких из этих проявлений наводит на мысль о том, что это не «просто» функциональное расстройство, и необходимо провести дообследование пациента.
Если органических патологий, целиакии, заболеваний эндокринной системы и т. д. у пациента нет, а нарушения работы желудочно-кишечного тракта есть, то я бы сначала предположила другие функциональные расстройства ЖКТ и лишь в последнюю очередь говорила бы о синдроме раздраженного кишечника. Этот диагноз хоть и входит в Римские критерии IV, обновленные в 2016 году, но, во-первых, он не ставится детям младше четырех лет, а во-вторых, судя по моему опыту, даже у детей более старшего возраста и подростков его распространенность всё равно не будет превышать 10 % из всех обратившихся к гастроэнтерологу. Для сравнения: функциональная абдоминальная боль встречается почти у 50 % пациентов. Довольно часто за синдром раздраженного кишечника принимают другие функциональные расстройства.
– Почему важно отличать эти расстройства от СРК?
– Если мы говорим про классический СРК, то здесь определенную роль играет его психогенная природа. И надо понимать, что если это действительно СРК, то мы обязаны подключать к работе с пациентом как минимум психолога, а в идеале – еще и препараты для коррекции психоневрологического статуса. А, к примеру, обычный функциональный запор требует пересмотра режима дня и активности, изменения рациона питания и – при определенных показателях – приема слабительных препаратов.
– При каких же симптомах вы все-таки склоняетесь к тому, что у пациента действительно синдром раздраженного кишечника?
– При СРК у детей (и у взрослых тоже) абдоминальная боль возникает не реже одного раза в неделю на протяжении как минимум двух месяцев. Она может сопровождаться или не сопровождаться расстройством акта дефекации, изменением частоты стула как в сторону понижения, так и в сторону учащения, а также изменением его формы и консистенции. А главное – эта боль будет оставаться даже на фоне коррекции состояний, связанных с нарушением дефекации. Проще говоря: ко мне пришел ребенок с болями и запором. Я вылечила запор, и боли прекратились – это обычное функциональное нарушение (функциональный запор). А если пришел ребенок с теми же жалобами, особенно после перенесенной кишечной инфекции, но после устранения проблем с дефекацией мигрирующие боли раз в неделю сохранились, то это, скорее всего, именно СРК, а не функциональный запор.
– Можно ли по характеру абдоминальных болей определить, что перед нами – СРК или другое функциональное расстройство?
– К сожалению, нет. Частота встречаемости болевого абдоминального синдрома при СРК достаточно велика и составляет 96 %. Однако она бывает и при других проблемах с ЖКТ. Боль при СРК может иметь различную интенсивность, и хотя чаще всего она локализуется внизу живота, но это вовсе необязательно, она может отмечаться и в других его отделах.
– С какими гастроэнтерологическими проблемами к вам чаще всего обращаются пациенты с синдромом Дауна?
– Чаще всего они приходят ко мне именно с расстройствами стула. В большинстве случаев это все-таки функциональные запоры, при которых возникает дискомфорт перед актом дефекации или при его невозможности. Но после того как происходит опорожнение кишки, этот дискомфорт проходит. На втором месте, судя по моим наблюдениям, – функциональная абдоминальная боль. То есть ребенок жалуется на боли в животе, и связано это, как я считаю, с определенными предпочтениями в еде и ограничением физической активности. После нормализации питания и активности болевые приступы проходят. На третье место по распространенности я бы поставила функциональную диарею и только потом СРК. Причем если мы говорим про СРК, то большинство пациентов – это уже тинейджеры, которые испытывают больше психологических проблем. Это утверждение справедливо и для нормотипичных подростков, и для их сверстников с синдромом Дауна, которым, как известно, нередко присуща склонность к депрессиям. Кстати, девочки и женщины имеют диагноз СРК в два раза чаще, чем мальчики и мужчины. В более младшем возрасте СРК тоже возможен, но тогда его причиной, как правило, становятся кишечные инфекции.
– Какими приемами вы пользуетесь, чтобы наиболее полно собрать анамнез, если пациент имеет интеллектуальные особенности и испытывает трудности с коммуникацией?
– Правило всегда одно: помочь надо любому ребенку независимо от его основного диагноза. Первым делом необходимо выяснить, есть у ребенка абдоминальная боль или нет, как долго она длится, как давно эта жалоба появилась, есть ли нарушения стула и какие, а также поинтересоваться, были ли нарушения режима дня и питания. Дальше расспрашиваю про те «красные флаги», о которых говорилось выше. Обо всем этом, как правило, может рассказать взрослый, сопровождающий ребенка.
От самого же пациента требуется, чтобы он позволил врачу провести визуальный осмотр. Обычно дети с синдромом Дауна охотно вступают в контакт. Лайфхак тут очень простой: понимать, какой у ребенка уровень развития, и никогда не стремиться казаться умнее, выше него. Для этого я обязательно придерживаюсь известного правила общения: обращаться к ребенку, находясь взглядом на одном уровне с ним и используя слова, которые ему понятны. Например, я не буду говорить: «Подними, пожалуйста, кофту, я пальпирую твой живот», а скажу в полушутливой манере примерно так: «Можно я пощекочу твой животик?» или «У тебя есть пупок? А ну-ка, покажи!» Мне всегда удается отвлечь ребенка с помощью двух резиновых перчаток: мы надуваем их и хлопаем ими. Пока это происходит, можно спокойно осмотреть пациента.
Визуальный осмотр может дать гастроэнтерологу очень много полезной информации. Поэтому проводим его как можно тщательнее: проверяем, есть ли изменения цвета кожи, слизистых, склер; оцениваем состояние ногтей и волос, зубов и полости рта, вздут живот или нет, его симметричность, участие в акте дыхания, наличие патологических выпячиваний; пальпируем его, осматриваем область ануса. А дальше решаем: направлять пациента на дополнительные обследования или же диагноз уже понятен.
– Что еще вы делаете, чтобы более точно поставить диагноз и контролировать лечение?
– Ну, например, я всегда прошу родителей пациентов сфотографировать содержимое горшка или унитаза. Оценив форму и цвет стула, можно сделать больше выводов, чем при сдаче не самого информативного общего анализа кала.
В процессе лечения весьма полезной практикой оказывается ведение родителями дневника питания ребенка. Делая подобные записи, они начинают лучше осознавать, какой рацион подходит ребенку больше всего.
– Какое лечение при нарушениях работы ЖКТ можно назначить сразу, еще до того, как будут сданы анализы? И какие именно анализы входят в необходимый минимум?
– При запоре и абдоминальных болях мы говорим в первую очередь о необходимости пересмотра образа жизни и рациона питания с обязательным вводом в него клетчатки или хотя бы псиллиума, если ребенок не ест клетчатку. Объясняем, что надо ограничивать количество мучного или заменить обычные макароны и хлеб на цельнозерновые. Рассказываем про важность соблюдения частоты и дробности питания. В зависимости от дополнительных жалоб можем назначить те или иные лекарственные препараты. При подозрении на СРК подключаем психолога или психотерапевта. Иногда врачи, предвидя негативную реакцию родителей, не делают этого, что неправильно. Надо суметь донести до родителей, что СРК возникает по большей части на фоне психоневрологических проблем, поэтому консультация соответствующего специалиста необходима. Вспоминается недавний случай: подросток обратился с жалобами на то, что у него каждое утро болит живот, когда он съедает кашу. Мама думала, что у сына панкреатит, гастрит или даже язва желудка. При этом никаких нарушений со стороны ЖКТ объективно обнаружить не удалось. Тогда я направила его к психотерапевту, и после нескольких сессий выяснилось: в детстве бабушка очень настойчиво заставляла мальчика есть кашу и пугала, что иначе у него будет болеть живот. Каким-то образом это повлияло на ребенка, и у него стали возникать боли после того, как он употреблял в пищу кашу. В результате работы с психотерапевтом боли прошли.
Когда-то американские специалисты сделали вывод, что пациент с СРК – это самый неблагодарный пациент, потому что на его обследование тратятся огромные деньги, а в итоге получается, что заболевание лечится сеансами психотерапии или у психиатра с помощью таблеток.
Минимум исследований, который мы назначаем для подтверждения или исключения СРК, – это общий анализ крови, С-реактивный белок, кал на кальпротектин для исключения воспаления. По необходимости и при наличии каких-то минимальных симптомов – скрининг на целиакию. Затем, также по необходимости, исследуем функцию поджелудочной железы, направляем к эндокринологу и т. д.
– А какие исследования, на ваш взгляд, при диагностировании СРК и других функциональных расстройств бесполезны?
– Если у ребенка или у взрослого есть жалобы на гастроэнтерологические проблемы, мы точно не будем назначать ему анализ кала на дисбактериоз, потому что это не имеет никакой доказанной информационной эффективности. Микробиота у каждого человека своя, и, не располагая достаточными данными о нормах микробиоты конкретного пациента, невозможно делать какие-либо выводы. Мы никогда не назначим, особенно ребенку, анализ кала на углеводы и уж тем более не будем исключать у детей лактазную недостаточность по крови, генетическим методом.
– Отдельный вопрос – о назначении пробиотиков при СРК. Насколько они эффективны?
– История про эффективность пробиотиков с точки зрения доказательной медицины пока сомнительна, так как микробиом человека только исследуется. Но считается, что именно при СРК некоторые группы пробиотиков могут работать. Из других препаратов можно назначить пациенту спазмолитики, если по возрасту они ему уже подходят, при необходимости – слабительное. Также, если позволяет возраст, можно назначить лоперамид (строго по консультации врача!) и другие препараты, подбор которых производится индивидуально.
– Что вы можете сказать в заключение?
– Если у ребенка болит живот или наблюдаются какие-либо иные гастроэнтерологические проблемы, то причина этого чаще всего лежит на поверхности. Условно говоря: ребенок перенервничал или переел (или, наоборот, недоел) – у него заболел живот. Если эти жалобы появляются нечасто, то они не требуют от врача срочных действий. Но если они начинают повторяться с некой цикличностью или приобретают какой-то иной характер, то врач обязан проявить определенную настороженность и провести хотя бы минимальное обследование, а родители не должны всё время списывать боли в животе у ребенка на нежелание идти в школу или есть котлеты.
