Влияние опыта жизни в сиротском учреждении на развитие ребенка

Помещение детей от рождения до трех лет из групп риска отставания в развитии, сирот и оставшихся без попечения, в широко распространенную в Российской Федерации систему домов ребенка требует ответа на вопрос, каким образом влияет пребывание в специфических условиях закрытого медицинского учреждения на последующее развитие детей. В предлагаемой читателю работе обобщены результаты лонгитюдных исследований детей, имеющих опыт проживания в закрытых учреждениях, рассматривается тема влияния раннего опыта на последующее развитие человека. Данные, полученные в этой области, имеют огромное значение для понимания специфики психологического функционирования и индивидуальных моделей социально-эмоционального поведения человека на разных возрастных этапах, особенностей его социальной адаптации, причин нарушения психического здоровья.

На современном этапе изучения определенной выше темы проводятся исследования, направленные на выяснение нескольких вопросов:

1) что происходит с развитием детей, проживающих в учреждениях;

2) как долго и до какой степени могут наблюдаться изменения развития в случае, если ребенок переводится в нормальные семейные условия проживания;

3) от каких факторов зависит возвращение к нормальному развитию, какие характеристики окружающей среды в младенческом и раннем возрасте повышают вероятность последующей адаптации ребенка и нормализации его развития.

Ниже представлен обзор работ, последовательно освещающих эти вопросы.

Развитие детей раннего возраста, проживающих в учреждениях

Данные широко известного обзора, проведенного Рене Спитцем к середине прошлого века, свидетельствуют, что у детей, проживавших в учреждениях, наблюдались отставание в развитии, асоциальность, делинквентность поведения (Spitz, 1945). Необратимые негативные последствия пребывания в учреждении проявлялись уже в течение первых трех лет жизни (Lowrey, 1940; Bender & Yarnell, 1941; Goldfarb, 1943, 1944a, 1944b). Менее известны факты, что у детей, поступивших в учреждение на первом году жизни, наблюдались впоследствии тяжелые психические нарушения (Lowrey, 1940; Durfee & Wolf, 1933). Авторы говорили о возможности проведения коррекции лишь в тех случаях, когда ребенок поступал в учреждение не на первом, а на втором или третьем году жизни (Lowrey, 1940). Несмотря на значимость полученных в ранних работах результатов, необходимо отметить ограниченность возможностей их обобщения и интерпретации, поскольку авторы наблюдали в каждом конкретном исследовании очень небольшое количество детей (Durfee & Wolf, 1933; Lowrey, 1940) или прослеживали их в узком возрастном диапазоне (Goldfarb, 1943, 1944).

Первое обследование большой группы (из 164 чел.) показало, что у детей к концу первого года жизни в учреждении наблюдаются неразборчивое дружелюбие к незнакомым людям, стереотипии, кататонические проявления (Spitz, 1945). Эти данные интерпретировались как первые проявления у них серьезных психиатрических нарушений. Оказалось, что уровень их развития меньше, чем даже у сверстников с врожденными заболеваниями, но получавших индивидуальный уход в детских яслях.

Крупные исследования последних лет, проведенные, в частности, в домах ребенка стран Восточной Европы, подтверждают полученные ранее данные о значительном отставании в развитии и проблемах поведения у детей после пребывания в первые месяцы и годы жизни в закрытых учреждениях. Эти факты отрицательного влияния депривационных условий на развитие были дополнены результатами наблюдений за детьми при отделении от матери. Были показаны изменение поведения привязанности и тревога разлучения в первые дни после отделения от матери (Robertson & Bowlby, 1952; Bowlby, 1959) и даже при кратковременном разлучении ребенка и матери (Ainsworth et al., 1978; Main & Solomon, 1990; Crittenden, 1985). Было обнаружено, что 30–60-минутное отделение годовалых детей от матерей приводит к повышению нейроэндокринного показателя стресса (Gunnar et al., 1992). Эти наблюдения позволили в окончательном виде оформить теорию формирования отношений привязанности ребенка и близкого человека (Ainsworth & Bolby, 1991), занимающую в последние годы ведущую позицию как в психологии развития, так и в детской клинической психологии.

Влияние опыта жизни в учреждении на развитие ребенка при переводе в семью

Приведенные нами выше данные свидетельствуют о тяжелом нарушении развития и эмоциональных проблемах у детей, воспитывающихся в первые месяцы и годы жизни в учреждении. Однако они не отвечают на другой вопрос, а именно: что будет с ребенком, если он попадет из депривационных в хорошие условия; насколько негативный опыт раннего периода повлияет на его последующее развитие и психологическое функционирование?

Первые сообщения о дифференциальном влиянии раннего опыта на последующее развитие и психическое здоровье детей стали появляться в лонгитюдных работах, изучавших детей, усыновленных из закрытых детских учреждений в семьи, т. е. попавших в нормальные семейные условия развития. Было показано, что у усыновленных после первых 18–24 месяцев жизни в приютах детей в 2, 4,5 и 8 лет наблюдалось неразборчивое дружелюбие к незнакомым взрослым (Provence & Lipton, 1962, см. Judge, 1999; Tizard & Rees, 1974; Tizard & Hodges, 1978), а в 16 лет проявлялась ориентация на общение со взрослыми, проблемы в общении со сверстниками, отсутствие близкого друга, неизбирательность в выборе друзей (Hodges and Tizard, 1989). Дети, усыновленные после 8 месяцев жизни в учреждении, проявляли в 2,5 года нарушения отношений привязанности и неразборчивое дружелюбие (Chisholm et al., 1995), чего не было у детей, усыновленных до 4 месяцев. Дети, усыновленные после 24 месяцев, в 4, 6 и 11 лет проявляли нарушения в области привязанности к родителям, а в 4 и 6 лет – нарушения внимания, импульсивность, квазиаутичное поведение (Rutter et al., 1998; 1999).

Было показано, что нарушение привязанности пропорционально длительности депривации (O’Connor et al., 1999) и может проявляться даже у тех, кто был усыновлен до 6 месяцев (Rutter et al., 1999). В то же время некоторые дети с опытом длительной депривации все же способны формировать ненарушенные отношения привязанности к родителям-усыновителям (O’Connor et al., 1999).

Обнаружено, что нарушение когнитивного развития у детей пропорционально длительности нахождения в условиях депривации. Так, если усыновленные дети с опытом пребывания в учреждении до 6 месяцев жизни не отличаются от сверстников, проживавших в семье, то дети с опытом жизни в учреждении более 24 месяцев к 4 и 6 годам хотя и показали значительное улучшение в познавательном развитии, однако еще не догнали своих сверстников, полностью не «восстановились» (Rutter et al., 1998; O'Connor et al., 2000).

Таким образом, результаты лонгитюдных исследований свидетельствуют, что возраст ребенка и длительность его пребывания в учреждении влияют на последующее развитие. Наиболее критическими с этой точки зрения являются первые 3–6 месяцев жизни. У детей, находившихся в этом возрасте в учреждении, возникают значительные негативные последствия, при этом наибольшие сложности наблюдаются в области социально-эмоционального развития. Нарушения развития и проблемы установления отношений прослеживаются до 6, а по еще не опубликованным данным – и до 11 лет. Авторы продолжают лонгитюдное прослеживание этой группы детей.

Какие характеристики окружения ребенка в раннем возрасте способствуют нормализации развития и повышают вероятность адаптации к новым условиям проживания?

Приведенный выше обзор лонгитюдных исследований позволяет сделать вывод об отставании в развитии детей не только во время пребывания в системе домов ребенка, но и впоследствии в случае перевода в нормальные семейные условия. Даже после нескольких месяцев пребывания в учреждении последующее изменение развития наблюдается в течение многих лет и проявляется наиболее всего в области социально-эмоционального развития, в системе отношений личности ребенка с другими людьми. Полученные данные говорят о необходимости изменения принципов и подходов к организации жизни и воспитания детей младенческого и раннего возраста из групп риска, сирот и оставшихся без попечения родителей. Во всех случаях изменения условий жизни детей в их первые месяцы и годы актуальной задачей является значительное уменьшение риска приобретения негативного раннего опыта и связанных с ним изменений развития. Оптимальное решение этой задачи связано с ответом на вопрос, какие именно характеристики окружения ребенка в младенческом и раннем возрасте повышают вероятность лучшей адаптации к новым условиям проживания, формирования адаптивных отношений, развития в соответствии с возрастной линией живущих с родителями здоровых сверстников. Изучение этого вопроса в лонгитюдных исследованиях до последнего времени не проводилось.

Предварительное исследование показало, что дети от рождения до 4 лет в домах ребенка Российской Федерации живут в условиях очень высокой нестабильности и низкой отзывчивости социального окружения (Мухамедрахимов, 1999). Количество взаимодействия и отзывчивость персонала на сигналы младенцев очень низки и наблюдаются в рамках лишь рутинных манипуляций, связанных с переодеванием, подмыванием, кормлением. Как правило, график работы персонала «сутки через трое» ведет к тому, что сегодня ребенок не встречается с взрослым, который работал в группе вчера. К тому же в определенных возрастах за время пребывания в доме ребенка ребенок может быть до 4 раз переведен из группы в группу, из одного физического и социального окружения в другое. В итоге в течение 2–3 лет жизни ребенок имеет опыт непродолжительного взаимодействия с 60–100 взрослыми.

Лонгитюдный проект под названием «Влияние изменения социального окружения на психическое здоровье детей» был начат в 2000 году в домах ребенка Санкт-Петербурга российско-американской группой исследователей (Р. Ж. Мухамедрахимов, О. И. Пальмов, Н. В. Никифорова, К. Я. Гроарк, Р. Б. МакКолл, 2003). Авторы исходили из предположения, что для благополучного развития каждого ребенка необходимо наличие, по меньшей мере, двух элементов раннего опыта: постоянства, а также социальной отзывчивости ухаживающего за ребенком взрослого. В результате лонгитюдного исследования предполагалось получить ответы на вопрос о том, являются ли стабильность и отзывчивость персонала факторами, обусловливающими позитивные изменения в развитии детей в различных областях? Изменение отзывчивости по отношению к ребенку проводилось специально разработанной программой обучения и супервизии персонала. Стабильность и постоянство пребывания взрослых достигалась такими структурными изменениями в доме ребенка, как уменьшение числа детей в группе до 6–7; определение в эту группу двух женщин, исполняющих роль наиболее близких людей, которые, сменяясь, находятся с детьми 7 из 7 дней недели. Число взрослых, работающих в группе в течение недели, уменьшается, однако число часов их работы почти не меняется. Изменяется график работы персонала, дети не переводятся из одной группы в другую, группы становятся интегрированными по возрасту и уровню развития, для детей одного возраста и уровня развития организуются занятия вне группы.

В результате проведения обучения и структурных изменений наблюдается значительное позитивное изменение поведения взрослых в сторону увеличения отзывчивости, принятия, улучшения организации индивидуального пространства ребенка (Muhamedrahimov et al., 2004; Groark et al., 2005). У детей из дома ребенка, где проводились обучение и структурные изменения, улучшились показатели физического здоровья, личностно-ориентированного социального поведения, речевого и познавательного развития. Эти дети показали значительно большие позитивные изменения по сравнению с детьми из дома ребенка, где проводилось только обучение, и гораздо большие по сравнению с детьми из дома ребенка, в котором программы раннего вмешательства не проводились. Исследование показало, что чем больше длительность нахождения ребенка в новых условиях с близкими взрослыми, тем больше эффективность влияния этих условий на его развитие. Большие позитивные изменения наблюдаются у детей с множественными нарушениями. Результаты наблюдений за детьми в группах показывают меньшее проявление неразборчивого дружелюбия, проявление тревоги при встрече незнакомого человека, предвосхищение социальных событий, меньшее проявление стремления выбежать за пределы группы, возвращение к близкому человеку после контакта с незнакомым, уменьшение проявлений самостимуляции. Во время прогулок дети держатся ближе к воспитателю. Некоторые из детей с особыми потребностями по уровню развития сравнимы с такими же детьми, проживающими в семьях.

Наблюдения свидетельствуют, что после проведения программы раннего вмешательства в доме ребенка медицинские сестры и воспитатели уделяют больше времени игре с детьми на уровне глаз ребенка; принимают спонтанную игру, характеризующуюся естественным беспорядком. Они проявляют родительский стиль организации игры и пространства, меньше держат детей в манежах и кроватках, инициируют и поддерживают игру с несколькими детьми одновременно, чаще используют слова «мама», «дом», «мои дети». У персонала группы наблюдается больше взаимодействия с детьми «лицом к лицу» во время кормления, больше внимания детям с особыми потребностями, больше использования специального оборудования и двигательной терапии, большая чувствительность к расставанию с ребенком. Качество проведенного в данном проекте вмешательства оставалось на высоком уровне на протяжении всего исследования и продолжалось после окончания его финансирования.

Таким образом, изучение эффективности изменений, проведенное как лонгитюдным прослеживанием детей внутри дома ребенка, так и сравнением разных домов ребенка, с высокой вероятностью подтверждает выдвинутое ранее предположение, что отзывчивость и постоянство первичного социального окружения являются ведущими факторами, определяющими развитие детей в младенческом и раннем возрасте. Полученные результаты позволяют утверждать, что для уменьшения отрицательных последствий пребывания в учреждении в раннем возрасте в существующей в Российской Федерации системе домов ребенка необходимо проведение коренных изменений, направленных на создание для детей условий проживания, близких к семейным. Одновременно необходима поддержка программ, направленных на возвращение детей из домов ребенка в биологические семьи или усыновление с последующим сопровождением этих семей, профилактическая работа с семьями из групп риска до момента принятия решения о передаче ребенка в дом ребенка, распространение существующего опыта организации семейно-центрированной ранней помощи для удовлетворения потребностей развития ребенка в семье. Необходимо проведение работ по созданию альтернативной домам ребенка широкой системы семей временного, до обретения стабильной семьи, пребывания, опекунских, приемных и патронатных семей. Программа эффективного изменения социального окружения детей в домах ребенка может быть использована для реорганизации условий жизни детей в других учреждениях здравоохранения, социальной защиты и образования, где необходимо удовлетворение потребностей развития детей во взаимодействии с постоянным и отзывчивым близким взрослым.

Лонгитюдное исследование долгосрочного влияния раннего социально-эмоционального опыта

Приведенные выше исследования, касающиеся детей, усыновленных (удочеренных) из закрытых детских учреждений, хотя и свидетельствуют о долговременном негативном влиянии первых месяцев и лет жизни в учреждении, однако не отвечают на вопрос о том, какие именно специфические характеристики условий жизни ребенка в раннем возрасте связаны с трудностями последующего психического развития и функционирования. Неясно, какие особенности первичного социального и эмоционального опыта ребенка способствуют последующим многолетним проблемам развития и установления отношений. Лонгитюдное исследование долгосрочного влияния на развитие детей изменения характеристик социально-эмоционального окружения (чувствительности и отзывчивости, а также стабильности и постоянства ухаживающего за ребенком взрослого) было начато в Санкт-Петербурге в 2007 году. Проект является продолжением совместной работы российско-американской исследовательской группы, начатой в описанном выше исследовании «Влияние изменения социального окружения на психическое здоровье детей» (St. Petersburg – USA Orphanage Research Team, 2008), и финансируется Национальным институтом здоровья детей и развития человека правительства США (NICHD, грант HD050212). Проект направлен на изучение трех основных групп детей - выходцев из домов ребенка: возвращающихся в свои биологические семьи, усыновленных в семьи г. Санкт-Петербурга и взятых под опеку. В результате исследования предполагается получить подтверждение гипотезы, которая выдвигалась, однако ранее ни разу не была проверена, а именно, что улучшение социально-эмоционального окружения и возможность установления отношений с близким взрослым в доме ребенка связано с уменьшением количества психологических трудностей у детей в будущем и способствует улучшению развития детей, переходящих в семьи.

Литература:

1. Мухамедрахимов Р. Ж. Мать и младенец: психологическое взаимодействие. СПб. : Изд-во Санкт-Петерб. ун-та, 1999. 287с.
2. Изменение социального окружения в домах ребенка: программа раннего вмешательства / Р. Ж. Мухамедрахимов, О. И. Пальмов, Н. В. Никифорова, К. Я. Гроарк, Р. Б. МакКолл // Дефектология. 2003. № 4. С. 44–53.
3. Ainsworth M. D. S., Bell S. M., Stayton D. J. Individual differences in strange situation behavior of one-year-olds // The origins of human social relations / Ed. by H. R. Schaffer. London : Academic Press, 1971. P. 17–57.
4. Ainsworth M. D. S., Bowlby J. An ethological approach to personality development//American Psychologist. 1991. Vol. 46, № 4. P. 331–341.
5. Bender L., Yarnell H. An Observation Nursery : a Study of 250 Children in the Psychiatric Division of Bellevue Hospital // American Journal of Psychiatry. 1941. Vol. 97. P. 1158–1174.
6. Bowlby J. Separation anxiety // International Journal of Psycho-Analysis. 1959. Vol. 41. P.1–25.
7. Attachment security and indiscriminately friendly behavior in children adopted from Romanian orphanages / K. Chisholm, M. C. Carter, E. W. Ames, S. J. Morison // Development and Psychopathology. 1995. 7. P. 283–294.
8. Crittenden P. M. Maltreated infants: Vulnerability and resilience // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1985. Vol. 26. P. 85–96.
9. Durfee H., Wolf K. Anstaltspflege und Entwicklung im ersten Lebensjahr // Zeitschrift fuer Kinderforschung. 1933. 42/3.
10. Goldfarb W. Effects of Early Institutional Care on Adolescent Personality // Journal of Experimental Education. 1943. 12. P. 106–129.
11. Goldfarb W. Infant Rearing as a Factor in Foster Home Placement // American Journal of Orthopsychiatry. 1944a. Vol. 14. P. 162–167.
12. Goldfarb W. Effects of Early Institutional Care on Adolescent Personality: Rorschach Data // American Journal of Orthopsychiatry. 1944b. Vol. 14. P. 441–447.
13. Improvements in early care in Russian orphanages and their relationship to observed behaviors / C. J. Groark, R. J. Muhamedrahimov, N. V. Nikiforova, O. I.. Palmov, R. B. McCall // The Infant Mental Health Journal. 2005. Vol. 26, № 2. Р. 96–-109.
14. The stressfulness of separation among nine-month-old infants: effects of social context variables and infant temperament / M. R. Gunnar, M. C. Larson, L. Hehtsgaard, M. L. Harris, L. Brodersen // Child Development. 1992. Vol. 63. P. 290–303.
15. Hodges J., Tizard B. Social and family relationships of ex-institutional adolescents // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1989. 30. P. 77–97.
16. Judge Sh. L. Eastern European adoptions: current status and implications for intervention // TECSE. 1999. Vol. 19, № 4. P. 244–252.
17. Lowrey L. G. Personality Distortion and Early Institutionalcare // American Journal of Orthopsychiatry. 1940. Vol. 10, № 3. P. 576–585.
18. Main M., Solomon J. Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation // Attachment in the preschool years / M. T. Greenberg, D. Cicchetti, E. M. Cummings (Eds.). Chicago : University of Chicago Press, 1990. P.121–160.
19. Institution-based early intervention program / R. J. Muhamedrahimov, O. I. Palmov, N. V. Nikiforova, C. J. Groark, R. B. McCall // Infant Mental Health Journal. 2004. Vol. 25, № 5. P. 488–501.
20. O’Connor T. G., Bredenkamp D., Rutter M. Attachment disturbances and disoders in children exposed to early severe deprivation // Infant Mental Health Journal. 1999. Vol. 20, № 1. P. 10–29.
21. The effects of global severe privation on cognitive competence: extension and longitudinal follow-up / T. G. O'Connor, M. Ruttter, C. Beckett, J. M. Keavener // Child Development. 2000. March/April. Vol. 71, № 2. P. 376–390.
22. Provence S. A., Lipton R. C. Infants in institutions. New York : International Universities Press, 1962.
23. Robertson J., Bowlby J. Responses of young children to separation from their mothers // Courrier of the International Children’s Centre. Paris, 1952. II. P. 131–140.
24. Rutter M. Developmental catch-up, and deficit, following adoption after severe global early privation // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1998. Vol. 39. P. 465–476.
25. Quasi-autistic patterns following severe early global privation / M. Rutter et al. // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1999. Vol. 40. P. 537–549.
26. Spitz R. A. Hospitalism: An inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood // Psychoanalytic Study of the Child. 1945. 1. P. 53–74.
27. The Effects of Early Social-Emotional and Relationship Experience on the Development of Young Orphanage Children / St. Petersburg-USA Orphanage Research Team // Monographs of the Society for Research in Child Development. 2008. Serial № 291, Vol. 73, № 3. Boston, Massachusetts : Wiley-Blackwell. 297 p.
28. Tizard В., Hodges J. The effect of early institutional rearing on the development of eight-year-old children // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1978. Vol. 19. P. 99–118.
29. Tizard B., Rees J. A comparison of the effects of adoption, restoration to the natural mother, and continued institutionalization on the cognitive development of four-year-old children // Child Development. 1974. Vol. 45. P. 92–99.